Пограничные психические расстройства как клинический, психологический и социокультурный феномен (региональный аспект в Чувашии)

Актуальность проблемы. Многочисленные исследования последнего десятилетия определенно свидетельствуют о значительном росте числа психических расстройств, относимых к категории пограничных (Александровский Ю.А., 19%, 1998; Курпвтов ВН., 1999; Голенков А. В. 2000; Нурмагам-бетова С. А-, 2002; Воннков Е. В., 2003; Ильина М. А., 2004; Trent C.R. е (al" 2000; Bracken PJ., 2001; Brune М. et al-, 2002; Dech H. el al. 2003). Причем, отмечается увеличение их доли среди всех психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000). В то же время, пограничные психические расстройства (ППР) относятся к числу наиболее трудно выявляемых и регистрируемых заболеваний, реальные показатели которых в несколько раз превышают официальные, так как большинство пациентов остаются вне ноля зрения специалистов (Дмитриева Т, Б" Положий Б. С. 2003; Незнанов Н. Г., Щеглова И. Ю., 2004),.

По данным официальной статистки (Гуровнч И.Я. и др., 2000) Чувашская Республика (ЧР) относится к числу субъектов Российской Федерации (РФ) с высоким уровнем распространенности психических расстройств, где основное число заболеваний приходится на пограничный уровень. На протяжении многих лет Чувашия также занимает одно из ведущих мест в Приволжском федеральном округе (ПФО) и в целом по России по уровню заверь шейных суицидов (Козлов А-Б. и др., 2002). Причины этих процессов и явлений. лежащие, как правило, не только в медицинской плоскости, стали с недавних пор предметом пристального внимания исследователей (Голенков А.В., 1998; Никитин Л. Н., 2000; Козлов А-Б., 2001; Сергеев М. П. 2005). Однако в силу того, что данные работы выполнены исключительно в рамках психиатрии, основной акцент в них ставится на вопросах эпидемиологического и клннико-пснхогтатологнческого характера, оставляя без внимания комплекс клнинко-пенхологнческих и социокультурных детерминант психического здоровья населения региона. ориентированные подходы к психотерапии ПНР, предложены пути совершенствования психопрофилактики с учетом социальной ситуации в обществе.

Практическая значимость исследовании. Полученные в результате исследования данные о клинических, психологических и социокультурных характеристиках больных ПГГР в Чувашии являются научной базой организации системы лсчсбно-днагностнчсских мероприятий дня конкретных социокультурных групп населения республики, а также в других регионах России с компактным проживанием чувашского населения. Установлен нормативный для республики диапазон результатов экспериментально-психологических методик, используемых для оценки психического здоровья населения. Он может применяться в повседневной работе психологами, психотерапевтами, психиатрами. На основе материалов исследования предложена концептуальная основа системы профилактики ПНР, которая может быть результативно распространена и на другие виды психических нарушений, а также может быть использована в отношении соматических заболеваний.

Внедрение результатов исследовании в практику. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, го них 15 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях. Результаты исследования отражены в шести методических рекомендациях и учебно-методических пособиях для врачей, психолога", студентов («Психическое здоровье детей н подростков в Чувашской Республике», Чебоксары, 2000; «Организационно-правовые аспекты работы психотерапевтического кабинета», Чебоксары, 200]- «Психотерапия и психологическое консультирование в клинике», Чебоксары, 2002: «Словарь по психотерапии и клинической психологии», Чебоксары, 2002; «Краткий лтнопен-хнатрическнн словарь». Чебоксары, 2004; «Социокультуральные детерминанты психического здоровья», Чебоксары, 2005) и внедрены в учебно-педагагический процесс в Чувашском государственном университете и Институте усовершенствования врачей Мииздравсоиразвития Чувашии, Разработанная в процессе исследования «Социокультурная анкета» внедрена в прак.

3. Провести кликикоопидемнологичеекнй анализ динамических и структурных показателей ППР в регионе за период 2000 — 2004 гг.

4 Вскрыть взаимосвязь социокультурных характеристик личности с содержанием психической дезадаптации пограничного уровня.

5- Проанализировать клинические н психологические характеристики больных ППР нз основных социокультурных групп населения республики,.

6. Выявить соотношение между социокультурными параметрами личности, особенностями ее структуры, системой самоотношения, колннг-поведением и клинической картиной ППР,.

7. Разработать основные клиннко-психологнчсскне и социокультурные звенья зтиопатогенетнческой модели ППР.

8. Обосновать необходимость учета определенных региональных организационных и социокультурных личностных факторов, а диагностике, лечении н профилактике ППР.

9. Выделить в рамках бнопсихосоииальной концепции приоритеты совершенствования системы психотерапии и психопрофилактики в Чувашии.

Няучиан новизна н теоретическая значимость исследования, В данной работе впервые на большом фактическом материале проведен междисциплинарный анализ феноменологии ППР, опирающийся на многофакторное сравнительное исследование клинических, психологических и социокультурных параметров бального н здорового населения Чувашии. Получены новые сведения о специфических для республики социокультурных факторах, влияющих на состояние психического здоровья личности и формирование ППР. Сформулировано понятие о пограничном уровне психической дезадаптации с выделением многоуровневой структуры ее клиннко-психологнчсскнх форм, типов н вариантов. Впервые описано патологтируюшее влияние комплекса факторов, связанных с этнокультурной диссоциацией и религиозно-этнической индифферентностью личности, ее иррациональными установками, незрелостью семейной структуры и аутодеструктнвной насыщенностью среды. На основе результатов исследования впервые разработаны культуро.

В to время, как научная актуальность н социальная потребность в социокультурных исследованиях, выполняемых на стыке наук, возрастает (Ананьев В .А., 1999; Семке В. Я. и др&bdquo- 2001; Маиумого Д., 2002; Карвасар-ский Б.Д. и др., 2003; Исаев Д. Н., 2005; Kecmsmovic D., 1999; Barrto С., 2000; McCrae R.R., 2001; Turner W.L. с (аЦ 2004). Именно их результаты позволяют получать новые необходимые сведения для разработки государственных программ и системы практических мероприятий по совершенствованию органи-зацнн медицинской, психологической и социальной помощи населению, развитию эффективной системы психопрофилактики на всех ее уровнях.

Мультнмодальный подход, применяемый в данной работе и основанный на комплексном анализе клинической проблематики ППР с использованием необходимых данных психиатрии, психологии, социологии, истории, этнологии и филологии, представляется наиболее перспективным. Он позволяет оптимально учитывать сложный характер клннико-лсихологическнх и социокультурных соотношении, определяющих этнопатогенез н клиническую динамику ППР и соответствующую нм систему действенных лечебных и профилактических мероприятий,.

Цель исследовании. Целью работы явилось изучение комплекса клинических, психологических и социокультурных закономерностей, определяющих клиническую феноменологию ППР у больных в Чувашии, как основы для разработки принципов совершенствования системы охраны психического здоровья населения республики.

Основные задачи исследования. Для достижения указанной цели в работе решались следующие задачи:

1. Изучить влияние соцнодемографических, культурно-исторических и этнопсихологических факторов в Чувашии на процесс психической адаптации личности,.

2. Установить нормативные параметры психометрических критериев для психологической оценки уровня психического здоронья населения республики.

3. Провести кл нн н ко-л шлем нодогнчее к и й анализ динамических н структурных показателей ППР в регионе за период 2000 — 2004 гг.

4. Вскрыть взаимосвязь сошюкультурНЫХ характеристик личности с содержанием психической дезадаптации пограничного уровни.

5. Проанализировать клинические И психологические характеристики больных ППР итосновных социокультурных групп населения республики,.

6. Выявить соотношение между социокультурными параметрами личности, особенностями ее структуры, системой самоотношення, копннг-поведением и клинической картиной ППР.

7. Разработать основные клннико-психологаческие и социокультурные звенья этнопатогенетнческоП модели ППР,.

8. Обосновать необходимость учета определенных региональных организационных и социокультурных личностных факторов в диагностике, лечении и профилактике ППР.

9. Выделить в рамкач бнопсихосоцнальной концепции приоритеты совершенствования системы психотерапии и психопрофилактики в Чувашии.

Научная новизна н теоретическая шячимость исследования. В данной работе впервые на большом фактическом материале проведен междисциплинарный анализ феноменологии ППР, опирающийся на многофакторное сравнительное исследование клинических, психологических и социокультурных параметров больного н здорового населения Чувашии. Получены новые сведения о специфических для республики социокультурных факторах, влияющих на состояние психического здоровья личности н формирование ППРСформулировано понятие о пограничном уровне психической дезадаптации с выделением многоуровневой структуры ее клиннко-пснхологических форм, типов и вариантов, Впервые описано патологнзнрующее влияние комплекса факторов, связанных с этнокультурной диссоциацией и религиозно-этнической индифферентностью личности, се иррациональными установками. незрелостью семейной структуры и аутодеструктнвной насыщенностью среды. На основе результатов исследования впервые разработаны культуроориентированные подходы к психотерапии НИР, предложены пути совершенствования психопрофилактики с учетом социальной ситуации в обществе.

Практический значимость исследовании. Полученные в результате исследования данные о клинических, психологических и социокультурных характеристиках бальных ППР в Чувашии являются научной базой организации системы лечебно-диагностических мероприятий для конкретных социокультурных групгт населения республики, а также в других регионах России с компактным проживанием чувашского населения. Установлен нормативный для республики диапазон результатов экспериментально-психологических методик" используемых для оценки психического здоровья населения. Он может применяться в повседневной работе психологами" психотерапевтами, психиатрами. На основе материалов исследования предложена концептуальная основа системы профилактики ППР, которая может быть результативно распространена и на другие виды психических нарушений, а также может быть использована в отношении соматических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ" из них 15 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях. Результаты исследования отражены в шести методических рекомендациях и учебно-методических пособиях для врачей, психологов, студентов («Психическое здоровье детей и подростков в Чувашской Республике», Чебоксары, 2000; «Организационно-правовые аспекты работы психотерапевтического кабинета». Чебоксары, 2001; «Психотерапия и психологическое консультирование в клинике». Чебоксары, 2002: «Словарь по психотерапии и клинической психологии», Чебоксары, 2002; «Краткий зтнопен-хнатрнческнй словарь», Чебоксары. 2004; «Социокультуралыше детерминанты психического здоровья», Чебоксары, 2005) и внедрены в учебно-педагогический процесс в Чувашском государственном университете и Институте усовершенствования врачей Минздравсоцразвитня Чувашии. Разработанная в процессе исследования «Социокультурная анкета» внедрена в Ирактику обследования больных в Республиканском психотерапевтическом центре (психоневрологическом диспансере.) Минзлравсоиразвнтня Чувашии (РПТЦ), где также реализована организационная модель меднкопсихологической помощи больным ППР.

Ли роба пня работы. Основные положения и результаты исследования доложены на Всероссийском конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001) — Научно-практической конференции «Актуальные вопроси психотерапии психосоматических расстройств» {Минск, 2001) — Региональной конференции служб экстренной психологической ломоши «Экстрен идя психолот-ческая помощь: состояние, тенденции, перспективы» (Казань, 2001) — IV Всероссийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия. Психотерапия детей, подростков и взрослых: состояние и перспективы» (Санкт-Петербург, 2002) — II и III съездах психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2000, 2005) — II съезде психологов Чувашии (Чебоксары, 2002) — Научно-практической конференции с международным участием «Семья: взрослые и дети в изменяющемся мире» (Чебоксары, 2002) — Международных медицинских семинарах по психиатрии и психотерапии «Salzburg Medical Seminars» (Зальцбург, Австрия, 2002, 2004) — Международной конференции Европейского бюро ВОЗ «Healthy Cities» (Белфаст, Великобритания, 2003) — XJ Российском совещании главных психиатров с участием главных психотерапевтов и руководителей учреждений, оказывающих психи атрнческую и психотерапевтическую помощь «Новые технологии в практике оказания психиатрической и психотерапевтической помощи» (Смоленск, 2004) — XIV Всероссийской конференции «Оказание экстренной психологической помощи подросткам н молодежи. Поддержание здорового образа жизни» (Чебоксары, 2004) — Научно-практической конференции «Этнокультуральные вопросы психиатрии и психологии» (Чебоксары. 2004) — X международном конгрессе финн оу гро ведов {Йошкар-Ола, 2005) — XIV съезде психиатров России {Москва, 2005) — Научной конференции с международным участием «Психотерапия ь системе медицинских наук, а период становления доказательной медицины» {Санкт-Петербург, 2006) — Научной конференции с международным участием «Игровая зависимостьмифы и реальность» (Москва, 2006) — Заседаниях Чувашской Ассоциации врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов (Чебоксары, 200] -2006). Материалы диссертации включены в две монографии: «Эпоха и этнос: Проблемы здоровья личности», Чебоксары. 2004 (в соавт. с И.Н. Афанасьевым) — «Головная боль в клинике психических расстройств», Чебоксары, 2005 (в соавт. с Ф-В. Орловым. А. В, Голенковым, Г. А. Иваннчевым),.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совокупность социокультурных факторов, определяемых социальной н демографической ситуацией, этническим составом населения, особенностями исторического развития региона, обуславливает высокую распространенность, а Чувашии ППР, доминирующих в общей структуре психических заболеваний.

2. Условия формирования и манифестации различных по своей клинической картине IIIIP неразрывно связаны с половозрастными особенностями личности, уровнем урбанизации места ее проживания, полнотой и характером ее социокультурной идентичности.

3. Риск аутоагрессивного поведения при ППР значительно возрастает за счет патогенных условий ранней социализации в дисгармоничной семейной среде, ведущей к нарушению формирования границ личностной идентичности,.

4. Сформированное^ духовного мировоззрения, наряду со стабильностью семейной структуры, является важным адаптивным ресурсом личности при ППР.

5. Наиболее адекватная система пенхопрофилактическнх мероприятий при ППР должна носить межведомственный характер и опираться на бно-психосоцнальиую концепцию иерархичности структуры потребностей гармонично функционирующие^ личности.

выводы.

1. Комплексный анализ социодемографнческих, культурно-исторических и этнопсихологических параметров позволяет выделить специфические для населения Чувашии социокультурные детерминанты психического здоровья, которые определяются широким распространением в республике влияния традиционной чувашской культуры. Ее основными характеристиками являются: высокая степень включенности личности в социальное окружение с преимущественной напраатенностью на общегрупповые цели, значимость стабильности семейной структуры с жестким распределением семейно-ролевых позиций, синкретический характер мировоззрения с преобладанием его иррациональных начал, восприятие алкоголя в качестве необходимого элемента обрядово-рнтуальной и коммуникативной практики, толерантное отношение к осознанному уходу из жизни (суициду), ориентиры на разрешение психосоциальных проблем в системе естественной социальной поддержки.

2. Применение психодиагностических критериев оценки психического здоровья населения Чувашии позволило установить, что психометрические показатели здоровой популяции республики находятся в пределах нормативных значений. Статистически достоверные различия с аналогичными среднероссийскими показателями количественно характеризуют особенности психического складе личности жителей региона. В качестве наиболее типичного варианта нх возможной дезадаптации определено снижение психической активности с нарушением адекватности восприятия собственной личности н дисгармонией межличностных отношений, реализующееся депрессией н ау-тоагрссснвными тенденциями.

3. Болезненность ППР в Чувашии, составлявшая в период 2000;2004 гт, от 3350,2 до 3855,5 на 100 000 населения, значительно превышает соответствующие значения по РФ (от 2736,1 до 2922.2 соответственно) и отличается более чем в два раза быстрыми темпами роста. Доля ППР в Чувашии стабильно преобладает в структуре общей болезненности психическими расстройствамн, Высокий, по сравнению с РФ, уровень выявляемое&tradeПНР (ot 536,2 до 547,0 н от 269,0 до 296,7 на 100 000 населения соответственно), среди которых превалируют нарушения психогенного характера, свидетельствует не только о наличии хорошо организованной психотерапевтической службы, но и об изначально высоком уровне заболеваемости ППР на данной территории,.

4, Состояние психической дезадагттацни при ППР обнаруживает прямую взаимосвязь с социокультурными характеристиками, лежащими в основе системы семейных отношений, духовно-нснностной сферы н этнической идентичности личности. На нх основе обозначена структура базовых внутрилич-ностных конфликтов, вносящих существенный вклад в формирование дезадаптации у отдельных категорий болышх Г1ПР.

5, Анализ социокультурных и клнннко-психологнчсскнх характеристик бальных ППР выявил нх выраженную несостоятельность в определенных сферах жнзнн. Актуальной для женишн признана неспособность разрешения противоречивой потребности в достижении успеха в области семей но-супружеской и карьерно-профессиональной. Для мужчин особо значимыми являются проблемы адаптации к необходимости социального продвижения в условиях высоко урбанизированной среды. У жителей города доминирует рассогласованность между1 реальными экономическими возможностями и высоким уровнем материальных потребностей. Жители села чаще не в состоянии адекватно разрешать конфликтные внутрисемейные отношения. Фактором, снижающим адаптивные возможности этнических чувашей, является нх склонность к избеганию конфликтов, а этнических русских — тенденция к противостоянию с авторитетами.

6, В структуре невротических расстройств, составляющих половину всех ППР у бальных в возрасте старше 18 лет, ведущее место занимают расстройства адаптации (22,1%), неврастения (9,6%) и соматоформные расстройства (8,7%), Вне зависимости от нозологической принадлежности ППР в его клинической картине лидирует депрессивный синдром (30,1%). Сочетание депрессии с суицидальными тенденциями у каждого третьего больного (35,7%) обосновывает отнесение больных ППР к группе высокого суицидального риска, В происхождении данных психопатологических нарушений видна тесная связь с демографическим и этническим статусом личности (молодой возраст, проживание в городе, принадлежность к дизэтннческой группе),.

7- В результате проведения многомерного статистического анализа получены пять факторов, определяющих 78,66% детерминации эти патогенеза ППР: этнокультурная диссоциация личности (31,7%), степень зрелости семейной структуры (18,7%), аугодеструктнвная насыщенность среды (9,7%), иррациональное мышление (9,3%) и религиозно-этническая индифферентность (9,2%),.

8. Рассогласование психодннамической структуры центральных функций личности н малоэффективное использование копии г-ресурсов при ППР опосредуется социокультурными влияниями, характеризующими более молодой возраст, принадлежность к женскому полу, городской образ жизни. Явление этнокультурной диссоциации, определяемое отчуждением личности от базовых Для нее социокультурных систем, проявляется у, 4% больных ППР выраженными нарушениями в системе елмоотношення личности. Психологический профиль подобной личности описывается доминированием тревожно-депрессивных тенденций на фоне субъективных трудностей межличностной коммуникации.

9. Основным звеном системы психотерапевтической помощи при ППР, а Чувашии является Республиканский психотерапевтический центр, который наряду с амбулаторным обслуживанием больных по бригадной форме, координирует деятельность всей пскхолого-пснхотерапевтической службы республики. Организация психотерапевтического процесса, сенситивного к чувашской культурной основе, подразумевает обязательную опору на ключевые фигуры семейной структуры, использование позитивных ресурсов альтернативных практик, неконфронтащюнную форму построения самой коммуникации.

10, В качестве стратегической основы организации системы психопрофилактики при ГТПР предложена концепция биопенхосопнальной иерархии структуры потребностей личности, отражающая традиционное соотношение личностных ценностей, во главу угла которых поставлен приоритет духовно-нравственных потребностей личности. Оптимальной формой реализации подобных психопрофилактнческнх программ представляется придание им характера интсрсскторального взаимодействия, осуществляемого на общенациональном, региональном и местном уровнях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Как свидетельствует проведенное исследование, использование в изучении ППР мульткмолального подхода, опирающегося на биопенхосоцналь-ную концепцию здоровья н болезни, открывает значительные теоретические и практические перспективы, поскольку позволяет интегрировать в единую систему знаний о клинической феноменологии ППР комплекс многочисленных и неоднозначно трактуемых данных клиннко-психологнческого и социокультурного анализа проблемы.

Рассмотрение современной научной литературы по данной теме помогает прийти к выводу о том, что в исследовании состояния психического здоровья населения в различных странах существуют как сходства, так и определенные различия, которые, в большей степени, обусловлены традициями развития национальных психиатрических систем. Так, согласованная постановка вопроса о пограничных состояниях, как достаточно специфических психопатологических проявлениях, условно объединяемых не только схожестью тенденций развития енндромогенеза, но и лечебно-реабилитаинонных мероприятий (Александровский Ю, А., 2000). является отчетливой характеристикой отечественной психиатрии и клинической психологии. В большинстве работ, посвященных ППР и выполненных в России и части сопредельных государств, прослеживается именно такой системный взгляд на решение ле-чебно-днагностнческих, клиннко-психологических и социально-профилактических задач в отношении больных с различными видами непснхотнческой психической патологии, не представляющих, как правило, социальной опасности, леченне которых, в большинстве случаев, вполне возможно вне стен психиатрических учреждений.

В силу отсутствия категории ППР, как оформленного предмета научных исследований, в фокусе большинства аналогичных по содержанию работ, выполненных за рубежом, находятся отдельные нозологические группы, соответствующие енндроматыюму подходу действующих классификаций психических и поведенческих расстройств МКБ-10 или DSM-1V, Чаще всего, это состояния, относимые к разряду тревожных, аффективных или посттравма-тическнх стрессовых расстройств. Подобный подход, с одной стороны, позволяет углубленно прорабатывать вопросы непосредственной диагностики н лечения прн данных видах нарушений, С другой стороны, он значительно обедняет понимание многих вопросов этнопатогенеза психических расстройств непснхотнческого уровня, что может придавать лечебным и профилактическим мероприятиям плоскостной узконаправленный характер.

Несомненным приоритетом европейской, североамериканской, и близких к ним систем психиатрии и клинической психологии является их многолетний опыт обращения в научных исследованиях и практических программах к проблемам взаимосвязи культуры с психопатологией. Растущее этническое н религиозное многообразие населения этих стран, объективные и субъективные трудности в организации психиатрической и психологической помощи коренным жителям и иммигрантам поставили перед учеными задачу тщательной разработки данных вопросов уже несколько десятилетий назад. Причем, если первоначальное внимание исследователей было сконцентрировано на поиске культуро-спеинфнческих синдромов, характерных для незападных культур, и выделении особенностей течения психических расстройств у лиц неевропейского происхождения, то работы последних лет свидетельствуют о большей заинтересованности специалистов в понимании культуро-обусловленной системы ценностей и мировоззрения больного, определяющих психологические механизмы его дезадаптации, а конкретной социокультурной среде.

Согласно анализу литературных данных, для России, где систематические культуро-орнентнрованные исследования начались гораздо позже, поиск культуро-спеинфнческнх форм патологии пограничного уровня или формирование специальной разветвленной сети психологической помощи мигрантам из-за рубежа не являются на данный момент перспективными. Более востребованными признаются междисциплинарные рабогы по проблемам ППР, раскрывающие клнннко-пснхоло^чесхне механизмы взаимосвязи иарушения этнокультурной идентичности с различными вариантами психической дезадаптации личности (невротические расстройства, суицидное поведение, зависимости) у представителей традиционных для страны этносов. Подобные задачи особо актуальны для таких российских регионов, как Удмуртия, Коми, некоторые районы Сибири и Дальнего Востока. Не меньшую значимость они имеют и для Чувашии. Закономерно, что полноценное проведение данных исследований становится немыслимым без дополнения их соответствующими знаниями из сферы этнографии, этнопсихологии, истории, демографии, других гуманитарных облостей,.

Как выявлено, демографические данные последней Всероссийской переписи свидетельствуют, что особенности поликультурной ситуации в Чувашии определяются, прежде всего, фактом доминирования в этнической структуре населения республики чувашей. Именно у них в сравнении с русскими установлена тенденция к большей стабильности семейной структуры, проявляющаяся меньшими уровнями разводов и незарегистрированных браков. У чувашей также определяется большая непосредственная связь с природой через привычную сельскохозяйственную деятельность.

Данная совокупность соинодемографнческнх признаков вкупе с особенностями чувашского этнического мировоззрения, установленными иа основе анализа этнографических данных и материалов устного народного творчества. позволяет обозначить чувашскую культуру, как восходя щую к ценностям традиционалистского общества и ориентирующую личность на приоритет образцов, норм и традиций предшествующих поколений (Степин B.C., 2000). Адаптация к сложившейся социальной среде здесь в меньшей степени предполагает ее целенаправленное преобразование, а требует от личности способности к самоконтролю и самодисциплине, обеспечивающим включение в определенную социальную общность, в рамках которой возможна полноценная реализация личности.

С позиции ценностей индивидуалистического общества все перечисленное значительно ограничивает свободу личности в поступках, лишает се самостоятсльности и самодостаточности (Стефаненко Т.Г., 2003). Однако в коллективистских культурах, и в чувашской, в частности, гораздо большей ценностью для личности является ощущение гармонии с окружающими, достигаемое в результате следования традициям, чувству долга, сохранению единства группы, в роли которой может выступать семья, родственники, профессиональный коллектив или иная социальная общностьПричем, число таких групп, значимость которых для личности довольно высока, как правило, не велико.

Именно традиционалистский тип чувашской культуры обуславливает высокую распространенность в ней иррациональных представлений, а также направленности на контроль эмоций, неконфронтацнонный характер коммуникации и стремление к сохранению «доброго имени», что отражает общий для многих культур подобного типа приоритет ценностей общности над интересами личности (Степнн B.C., 2000). При необходимости обращения за квалифицированной медико-психологической помощью данные факторы могут выступить в роли осложняющих, ориентируя больного на аненаучные системы помощи, оттягивая время обращения к специалисту, затрудняя установление с ним продуктивного контакта, способствуя формированию стигматизации со стороны окружающих.

Помимо общих традиционалистских ценностей в чувашской культуре можно выделить некоторые специфические модели поведения, которые в современных условиях социокультурной трансформации приобретают однозначно негативный характер. К ним относятся имеющие глубокие исторические корни традиции толерантного отношения к обильному употреблению алкоголя и совершению суицидных поступков.

Алкоголь реально перестал восприниматься в обществе как чисто ритуальный напиток и значительно расширил свои социальные функции, встраиваясь в структуру повседневного межличностного общения. Более того, алкоголю в общественном сознании нередко отводится роль «универсального транквилизатора», якобы эффективно снимающего состояние пенхоэмоцнональиого напряжения. В свою очередь, суицидное поведение, выступая в прежние времена в качестве экстремального регулятора социальных отношений личности, сегодня все чаще реализуется вне данного контекста, В отсутствии серьезных социокультурных альтернатив, данные модели дезадаптнв-ного поведения активно транслируются новым поколениям, встраиваясь в их картинумнра и формируя, таким образом, аутодеструктивные паттерны реагирования личности на стрессовые ситуации.

Установление в данном исследовании основных психометрических показателей нормативной группы, принадлежащей к здоровому населению Чувашии, позволило одновременно с объективизацией рассмотренных выше этнографических данных о специфике психического склада личности, находящейся в сфере влияния чувашской культуры, получить по части методик нормативные количественные характеристики для определения уровня психического здоровья как у больных ГТГ1Р, так и здорового населения республики вне зависимости от его этнической принадлежности.

В результатах применения методики SCL-90 у здорового населения Чувашии нашли подтверждение характерные для коллективистских обществ культурные наборы реакций, проявляющиеся нежеланием выбора предельных значений оценочных шкал и свидетельствующие о стремлении «не выделяться» (Мацумото Д., 2002). Подобные устремления полностью вписываются в рамки традиционной чувашской культуры. Именно эта тенденция, па наш взгляд, объясняет более низкке значения всех психопатологических показателей у контрольной группы в Чувашии, что отнюдь не указывает на более высокий уровень психического здоровья ее населения. Об этом же свидетельствуют и данные психологических методик, направленных на изучение особенностей личности и ее поведения.

В качестве ведущих на сегодняшний день черт личности, связанных с влиянием чувашской культуры, определен комплекс психологических свойств, соответствующих многочисленным описаниям, широко представленным в этнографических работах и материалах фольклора. К таким стержновым компонентам относится гнпсрсоциальная направленность личности, характеризующаяся высоким уровнем ориентации на групповые цели в противовес индивидуальным. Здесь считается вполне привычным быть вовлеченным в жизнь других людей, проявлять привязанность и зависимость от ннх. Задачи взаимосвязанного сосуществования в таких условиях поощряют развитие в личности черт конформности, аспонтанности, навыков жесткого контроля за эмоциональными реакциями. Более поощряемыми качествами являются сдержанность, застенчивость. Нскоифронтанионный характер межличностного взаимодействия предполагает модели общения, основанные на строгом соблюдении иерархии социальных ролей, а также частом перенаправлении агрессивных тенденций с окружающих на собственную личность.

В силу того, что описанные выше качества выявлены у психически здоровой части популяции республики, а также с учетом соответствия их количественного выражения исходному нормативному диапазону психометрических методик, можно констатировать, что данные свойства личности носят, в целом, характер нормативных для данного общества и потому соответствуют адаптивным моделям поведения. В то же время, определение взаимосвязей между полученными показателями психометрических методик прояснило картину наиболее вероятных вариантов дестабилизации психического состояния и развития психической дезадаптации. К их числу у жителей Чувашии, прежде всего, отнесено общее снижение психической активное&tradeс нарушением адекватности восприятия собственной личности и дисгармонией межличностных отношений, проявляющееся депрессией и аутоагресснвиымн тенденциями.

В ходе эпндемиолошческого анализа динамики и структуры ППР в ЧР в сравнении с РФ установлено, что значимость данного вида психопатолога и для республики особо велика. На протяжении всего периода 2000;2004 гг. ППР являются абсолютно доминирующей группой в структуре всех психи че-ских расстройств. Несмотря на то, что исследуемый временной промежуток является периодом относительной социально-экономической стабилизации для всей страны, в республике отмечен более высокий уровень негативной динамики ППР в области их выявляемое&tradeн болезненности, что нельзя объяснить только хорошей организацией работы психиатрической и психотерапевтической службы. В их основе, на наш взгляд, лежит комплекс социокультурных детерминант, предполагающих большую уязвимость населения республики к воздействию определенных психосоциальных влияний и формированию психической дезадаптации.

Построение усредненного социокультурного профиля личности больного ППР по системе модулей обшедемографнчееккх, этнокультурных, духовно-ценностных, семей ных и связанных с отношением к здоровью и болезни показателей в значительной мере разрешает проблему дефиниции данных детерминант, детальный анализ которых происходит в дальнейших главах исследования.

Важным условием разработки этнокультурного модуля социокультурного профиля личности является опора не только на указываемую по самоопределению категорию этнической идентичности, но и определяемую по объективным признакам соответствия национальности родителей категорию этнического статуса или зтнкчмосги личности. Выделение данных категорий и выявление меры рассогласования между ними выводит приоритеты анализа феноменологии ППР не в плоскость поиска клинических различий между этносами, а в область работы с этнокультурными группами, занимающими промежуточное положением между крупными этносами. В нашей работе, наибольший риск дезадаптации определяется именно у больных, относящихся по своему социокультурному статусу к бни днзэтннческой группам.

Касаясь роли биологических факторов в развитии ППР. можно отметить, что, согласно клинико-пснхопатологическому анализу, в Чувашии в формировании заболевания отмечается более высокая значимость наследственной отягощекности алкоголизмом, шизофренией, умственной отсталостью, аффективными и иными психическими расстройствами (24,9%). Этот премор-бндныЙ показатель на 10% превышает аналогичный в Республике Комн. представленный в работе Т. Б, Дмитриевой и Б, С. Положего (2003), В то же время, различий в представленности у больных ППР в Чувашии н Коми пен-ходезадаптацнонных эпизодов в пернод раннего детского развития не наблюдается (23,1 и 25%), что подчеркивает их общин универсальный характер.

Если у больных ППР в Коми в качестве вариантов реагирования в стрессовых ситуациях преобладают (от 35,4 до 59,3%) аутнчно-агрессивныс формы (Дмитриева Т.Б., Положнй Б. С., 2003), то две трети больных ППР в Чувашии предпочитают варианты реагирования на стресс в форме агрессин, направленной на собственную личность (65,5%).

Установлено, «гго основное место в развитии психической дезадаптации при ППР в Чувашии занимают психогенные факторы (81,4%) преимущественно в ссмейно-бытовой сфере (79,0%) у личности е тревожными чертами (16,4%), нестабильной к низкой самооценкой (94,7%), Данная сфера как область возникновения пснхотравмирующей ситуации для больных фкнно-угров и славян в Коми (Дмитриева Т.Е., Положнй Б. С., 2003) менее значима (52,! и 40,2%), что сите раз выделяет сферу1 семейных отношений в качестве приоритетной в формировании ППР в Чувашии.

В структуре невротических расстройств, составляющих половину всех ППР у больных в возрасте старше 18 лет, ведущее место занимают расстройства адаптации (22,1%), неврастения (9,6%) и соматоформные расстройства (8,7%). Довольно редко диагностируются трсвожно-фобнческие (1,6%) н об-сесснвио-компульснвные расстройства (1,2%), Между тем, симптомы тревоги н депрессии занимают центральное место в клинической картине ППР, В исследованнн ППР в Коми в первую тройку клинических форм, наряду с расстройством адаптации и неврастенией входит тревожное расстройство (Дмитриева Т.Б., Положнй Б. С., 2003). Отличная от описанных выше картина наблюдается и в Удмуртии, где в структуре невротических расстройств доминирует неврастения, более характерная для русских, чем для удмуртов (Реверчук И, В, 2002). Таким образом, одним из варнаигов трансформации психологических проблем для части больных ППР в Чувашии является еома-ги'шция симптомов, которая позволяет получать социальную поддержку на микрои макросоцнальном уровнях бет опасения стигматизации со стороны окружающего общества.

Будучи представленным, а каждой клинической группе ППР, ведущее место при пограничной психопатологии в Чувашии занимает депрессивный синдром (30,1%). Сочетание депрссенн с наличием суицидальных тенденций у каждого третьего больного (35,7%) способствует вполне обоснованному отнесению больных ППР вне зависимости от нозологической каргнны к группе высокого суицидального риска. В качестве детерминирующих факторов такого поведения здесь часто выступает демографический и этнический статусы личности (молодой возраст, проживание в городе, принадлежность к дизэтиической группе).

Клннико-дннамическне особенности ППР тесно связаны с клинической картиной заболевания, обусловливающей его нозологическую принадлежность, Тяжесть состояния при том или ином расстройстве определялась сочетанием длительности заболевания на момент обращения за помощью к специалисту, выраженностью психопатологической симптоматики, степенью социальной и трудовой дезадаптации, а также эффективностью лечебно-реабилитационных мероприятий. В соответствии с указанными параметрами континуум снижения психопатологической тяжести заболевания при ППР может быть представлен следующим образом: РЛП — АР — НПРHP — ПР. Причем, взаимосвязи с большим или меньшим вкладом психогенных факторов в развитие ППР в данном ряду не отмечено.

Что касается структуры ППР в исследованной группе детей и подростков, то, несмотря на преобладание здесь заболеваний резидуально-органичес-кого характера, клиника большинства представленных нарушений определяется симптомами, в основе формирования которых лежат психосоциальные факторы, а центральное место занимает состояние семейных отношений.

Психодинамнчсское исследование структуры личности больных свидетельствует, что ППР сопровождаются кардинальным рассогласованием се центральных бессознательных функций, опосредуемым определенными социокультурными характеристиками. Ярчайшим направлением данного личностного дисбаланса является нарушение регуляции отношений с внешним миром, когда личности недостает позитивности самопрннятия, негативно отражающейся на межличностных отношениях. Данная направленность психической дезадаптации реализуется, прежде всего, в рамках повышенна функциональной деструктивкостн и дефнцитвркости личности, происходящей на фоне общего снижения ее конструктивных возможностей.

Как свидетельствуют полученные в ходе исследования данные, личность становится наиболее уязвимой для возникновения ППР в возрасте 30−39 лет н в возрасте старше 50 лет. Именно для этих периодов нами отмечено значительное снижение эффективности протекгивных барьеров личности. В первом случае, это совпадает с так называемым «кризисом среднего возраста», когда в сознании происходит переоценка смысла существования на основе оценки достижений предшествующих периодов жизни в области семейной, профессиональной, личной и других значимых сфер. Вторым кризисным периодом является этап подготовки личности к завершению трудовой деятельности и осознанию перспектив своей меньшей социальной востребованности, в частности, в сфере профессиональной деятельности, что для многих больных усугубляется отсутствием гармоничных олюшений в семейной среде, роль которой прежде могла ими недооцениваться.

Также установлена тесная связь психической дезадаптации личности с тендерными особенностями пснходннамнческой структуры личности. Женщины с ППР обнаруживают низкие конструктивные возможности на фоне роста дефнцнтарных проявлений. Они неспособны к реальной оценке собственной личности, адекватному выражению эмоций. При этом страдает нх способность к установлению продуктивных межличностных отношений, в том чнеле в семейном кругу.

Специфика городского образа жизни оказывает неоднозначное влияние на структуру личности при пеняй ческой дезадаптации. С одной стороны, она способствует уменьшению эмоциональной скованности, сдержанности, ригидности, повышению эмоциональной экспрессивности при ППР. С другой — лишает личность ощущения реальности, снижает се прагматические способности и навыки эффективного поведения в экстремальных ситуациях.

Определен уровень снижения психического здоровья личности И направленность ее деформации с учетом этнокультурного статуса. Максимально приближенными к региональным нормативным показателям оказались больные ППР нз группы этнических чувашей. За ннмн находятся больные из группы этнических русских. Неопределенность этнического статуса, связанная со смешанным этнокультурным происхождением нлн искаженной этнической идентификацией, сопровождается более глубокими патологическими изменениями со стороны психодниамнчсской структуры личности. Деформированная структура этнически маргинальной личности может чаще всего проявляться в неспособности установления продуктивных межличностных отношений, что не только затрудняет преодоление жизненных препятствий и реализацию собственных целей, но н несет непосредственную физическую угрозу самому больному.

По современным определениям, совладание (копннг) представляет собой сознательное использование личностью когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий, направленных на преодоление стрессовых ситуаций и ситуаций эмоционального напряжения. При ППР совладание носит менее конструктивный, чем у здоровых характер, отражая наличие тенденций к уходу от решения проблем через пессимизм и растерянность, самообвинение и смирение, безропотность и покорность, а также — религиозность, которая, в данном случае подразумевает принятие происходящего как фатально неизбежного. Такая личностная позиция проявляется в клинике общим снижением психической активности, депрессивными нарушениями.

С другой стороны, могут наблюдаться невротические реакции по истерическому или неврастеническому типам, когда больной в результате глубокого возмущения несправедливостью судьбы может выражать бурные реакции протеста или в результате мошной эмоциональной разрядки впадать в отчаяние, рыдать и плакать.

Ощущение «безвыходности» ситуации и осознание необходимости поиска источника помощи в кризисе реализуется при ППР, как правило, в тактике пассивной кооперации или обращения за помощью к окружающим, в ходе которого происходит переложение ответственности за преодоление собственных трудностей на других людей, в частности, на врачей н психологов.

Обращает на себя внимание, что адаптивность используемых больными ППР стратегий совладения, находится в тесной связи с социокультурными параметрами личности. Полученные данные свидетельствуют, что более низким адаптационным потенциалом обладают женщины. Причем, недостаточная конструктивность предпочитаемых ими при ППР стратегий разрешения проблем носит тотальный характер и отмечается в области всех сфер психической деятельности — когнитивной, эмоциональной и поведенческой. На наш взгляд, это может быть связано с теми высокими психологическими нагрузками, которые несет современная женщина в обществе. Если в течение многих столетий перед большей частью женщин стояла единственная основная задача — быть матерью и женой, то сегодняшнее техногенное общество, не снимая с женщины этой задачи, неуклонно ставит перед ней новый социальный запрос — быть успешной И преуспевающей не только в семейной сфере, но И в области карьерно-профессиоиального роста, ни в чем не уступая мужчинам. Подтверждение данному предположению получено и в ходе представленного выше анализа социокультурного профиля личности.

Низкий уровень адаптивности копннг-стратегий у больных ППР также обнаруживает отчетливую связь с возрастом. Несостоятельность когнитивного уровня совладения, определяемая обьектнвной невозможностью обращения к примерам собственного жизненного опыта, более характерна для молодых людей в возрасте 20−29 лет. В возрасте до 40 лет на передний план выходят стратегии совладения, свидетельствующие об эмоциональной незрелости личности. Непродуктивное подавление эмоций или, наоборот, стереотипы бурной эмоциональной разрядки дестабилизируют собственное психическое состояние больного ППР. нарушают основы его межличностного взаимодействияДанный возрастной период является максимально критическим для личности в плане высокого риска психической дезадаптации, вызванного низкой продуктивностью используемых копинг-стратегий во всех сферах психической деятельности, что мы объясняем его соответствием времени, так называемого, кризиса среднего возраста.

Определенное негативное воздействие на копинг-поведенне больных ППР оказывает урбаннзацнонный фактор. Областью его приложения является когнитивная сфера совпадання, в которой у городских жителей в сравнении с сельскими определяется преимущественное снижение общего удельного веса способности придавать смысл своим страданиям и использовать позитивные ресурсы веры.

Особо следует сказать о закономерностях снижения адаптационного потенциала совладения у больных ППР в плоскости этнокультурных различий, Как установлено в ходе исследования, больные ППР. являющиеся этническими чувашами, обладают относительно высоким адаптивным копннг-ресурсом, что мы связываем с нх более полным соответствием реалиям актуальной социокультурной среды в республике.

Иная ситуация складывается у больных ППР, принадлежащих к биэтни-ческой и днззтнической группам. В случае, когда больные ППР являются выходцами нз межэтнических семей большая степень нарушений наблюдается в когнитивной сфере, Ко всему прочему, по-иашему мнению, это также может отражать наличие внутрнлнчностног конфликта, связанного с незавершенностью для личности процесса этнокультурной идентификации с одной из родительских культур.

Прн рассогласовании между собственным этническим статусом н этнической идентичностью личности, прежде всего, страдают способности больных ППР к эмоциональному и поведенческому копннгу, что отражает более глубокий уровень психической дезадаптации. В его основе может лежать затянувшийся кризис этнической идентичности, который в процессе отчуждения формирующейся личности от собственного этнокультурного статуса деформирует развитие се эмоционально-оценочного осознания и соответствующих ему поведенческих реакций,.

Обобщенный к/1 и и и к о-пс и х од о ги ч ее кн й анализ состояния больных ППР, не затрагивающий нх нозологической принадлежности, позволяет выделить в качестве ведущих направлений пограничного уровня психической дезадаптации личности мобилизационную и компенсационную формы. Мобилизационная форма дезадаптации характеризует больных ППР с относительной сохранностью позитивной самооценки, ориентированных на активность, деятельность, достижение результатов. В стрессовых ситуациях они способны к мобилизации части внутренних и внешних ресурсов, что однако не приводит к решению проблем, так как эта мобилизация всегда фрагментарна или носит неадекватный для конкретной ситуации характер.

Как более выраженная степень психической дезадаптации может быть обозначена ее компенсационная форма, отражающая наличие стойких психопатологических изменений у больных ППР с негативной самооценкой и объективными нарушениями социального функционирования. Общее снижение продуктивности психической активности здесь может находить воплощение в л «интеграционных и днекоммуникативных для личности процессах, объединяющих различные варианты дезадаптации в более высокий уровень типов психической дезадаптации.

Построение описанной выше клннико-пенхологнческой модели психической дезадаптации личности нрн ППР не только во многом проясняет иерархическую структуру ее уровней к направленность компенсаторно-приспособительных процессов, но также обосновывает стратегию мер пенхотерапевтического воздействия, обусловленную и структурированную в соответствии с особенностями формирования ПНР.

Как свидетельствуют результаты проведенного многомерного анализа, в основе этнопатогенеза ППР можно выделить пять ключевым факторов — этнокультурную диссоциацию личности, степень зрелости семейной структуры. аутодеструктивную насыщенность среды, иррациональное мышление и рел нгиозно-этннческую индифферентность.

Уместно заметить, что выявленный феномен этнокультурной диссоциации личности тесно соотносится с описанным здесь же явлением этнической маргинальностн, при которой личность испытывает влияние двух или более социокультурных систем, вступающих в незримое противоречие, ведущее при ППР к психической дезадаптации, В данной работе признаки этнокультурной диссоциация явно обнаружены у 104 больных из бнн днзэтнической фупп, что составляет 11,4% от всех больных ППР, Ведущим механизмом феноменообразовання ППР в данном случае является дискоордниацня в системе самостношения личности, которая проявляется высокой степенью рефлексивности на фоне незрелости самоуважения, аутосимпатнн н инверсии реальной оценки отношения окружающих. При этом формируется клнннко-пснхологнческая картина ППР с преобладанием трудно корригируемых неврастенических, тревожно-дспрсссивных н поведенческих нарушений.

По иному можно проследить влияние фактора зрелости семейной структуры на зтнопатогенез ППР. Устанавливающую роль здесь играет дисфункциональный характер родительской семьи больного, определяемый нарушением системы межпоколенной передачи гекдерно-ролевых. этнокультурных и духовно-ценностных ориентиров, В таких семьях стратегии совладання родителей, как правило, носят дезадаптнвный характер, что сближает их с поведенческими паттернами самих больных ППР, В этом факте можно заметить прямой механизм передачи неэффективных моделей поведения от родителей к детям с последующим формированием у последних пограничного уровня психической дезадаптации.

Фактор аугодеструктивной насыщенности срелы приобретает особое значение для больных ППР, поскольку непосредственно обозначает высокий риск совершения суицида, К важным психологическим составляющим подобного патологкзнрующего окружения у больных ГГ11Р помимо созависнмо-сти от больного алкоголизмом также относятся высоко конфликтные семейные отношения, доминирование женщины в семье, факты физического и психологического бытового насилия, негативное самоотношенне по этническому признаку, Среди значимых социокультурных детерминант можно отметить принадлежность к женскому полу, чувашской национальности, проживание в условиях сельской местности, а также воспитание в условиях эмоциональной депривацин, что в совокупности формирует дисгармоничное восприятие собственной личности и осложняет процесс межличностных отношений.

Фактор иррационального мышления и фактор религиозно-этнической индифферентности в совокупности указывают на еще одни возможный источник психической дезадаптации личности, амбивалентный по своему содержанию. Сама по себе иррациональная направленность мировоззрения личности отнюдь не является непременным условием формирования ППР. Нередко бывает наоборот, как, к примеру, при аутодеструктнвном поведении, когда сугубо рациональная направленность сознания личности значительно обедняет ее возможности в постижении телесного и духовного опыта. У верующих больных, несмотря на некоторую ригидность их установок, также определяется более высокий адаптационный потенциал, в основе которого лежит позитивность мироощущения, открытость к духовному самосовершенствованию, определяемая спецификой религиозной конфессии Именно поэтому большое значение для сохранения психического здоровья приобретает степень общности взглядов супругов по основным социокультурным и духовно-ценностным позициям. В противном случае, значительные различия в данных сферах могут выступать в роли дополнительных дестабнлнзнрующих семсЙную жизкь факторов, способствуя, таким образом, развитию психической дезадаптации и ППР.

В то же время, магическая направленность сознания, характеризуемая верой в целенаправленную деятельность человека с целью сознательного причинения вреда, служит одним иг факторов, способствующих развитию состояния психической дезадаптации. В связи с чем, можно предположить, что возможными основаниями такой причинно-следственной связи являются: более низкий уровень доверия подобной личности к окружающим, что формирует у нее ограничительное поведение, а также преимущественное обращение к альтернативным системам помощи, что утяжеляет состояние больного и способствует отсрочиванию получения им адекватной медико-пенхо-логи ческой помощи.

Характер и степень влияния биологических, индивидуально-психологических н социокультурных факторов на развитие пограничного уровня психической дезадаптации становятся более понятными при рассмотрении их в рамках предложенной нами модели этиопатогенеза ППРЕе главной, заслуживающей внимание особенностью является введение в общую многоуровневую структуру отдельной социокультурной составляющей. За счет системы взаимосвязанных контекстов макросоцнального, мнкросоциального, этнокультурного и семейного содержания она призвана объяснять механизмы протектнвной роли социокультурной среды для здоровья, как отдельной личности, так и общества, в целом, без чего изучение вопросов психотерапии и психопрофилактики становится просто невозможным.

Представленная выше сложность феноменологии ППР, которая в данном исследовании рассматривается сквозь призму клнннко-нснхологическнх и социокультурных закономерностей, диктует необходимость разработки новых научно обоснованных подходов к лечению и профилактике пограничного уровня психических нарушений.

Из числа действующих моделей оказания медико-психологической помощи больным ППР, реализованным в современной медицине, нам лредставляется наиболее актуальным для Чувашии опыт развития регионального психотерапевтического центра, координирующего сеть психотерапевтических кабинетов по всей республике. Очевидными плюсами подобной организации охраны психического здоровья населения является уже доказанная более высокая эффективность лечения ППР за счет бригадной формы работы специалистов (Козлов А.Б., 2001).

Возможности регионального психотерапевтического учреждения, как методического и научного центра психотерапевтической н психологической службы республики, позволяют разрабатывать и внедрять новые формы работы психотерапевтов и психологов на местах, в том числе культуро-сснснтнвные подходы диагностики, лечения н профилактики ППРНовым направлением деятельности психотерапевтического центра становится координация лечения ППР в условиях общесоматической сети и системе обше-врачебных (семейных) практик.

При этом со всей очевидностью встает вопрос о необходимое&tradeопоры в практической деятельности специалистов на социокультурную специфику региона. Как установлено в данном исследовании, важными факторами для работы являются не только под, возраст, место проживания и социокультурный статус личности, которые во многом определяют особенности структуры личности, стереотипы ее поведения в кризисных ситуациях, отношение к системе помощи. Не менее значимым, по нашему мнению, является оценка личности больного ППР во внезтнической системе культурных координат, которая позволяет наиболее адекватно и гибко выработать стратегию помощи с учетом предложенных базисных психотерапевтических подходов.

Невозможно не отметить комплексный подход к организации психопро-фнллктичееккх мероприятии на различных территориальных и институциональных уровнях, которые непременно должны носить межведомственный характер и опираться на соответствующие приоритеты в государственной политике. Наиболее адекватной и отвечающей условиям трансформирующейся социокультурной реальности в стране и республике концепцией психопрофнлактнкн призвана стать бнопснхосоциальная структура потребностей гармонично функционирующей личности.