Органическая, или биомедицинская, модель болезни

Органическая, или биомедицинская, модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

• 1) теория возбудителя;
• 2) концепция трех взаимодействующих сущностей — хозяина, агента и окружения;
• 3) клеточная концепция;
• 4) механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье [1972]. Согласно адаптационной концепции болезнь есть некорректно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (лат. malum + adaptum = зло + приспособление = хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптация или как разновидность адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался.

«Невроз — это болезнь» — утверждение из области психиатрии. Дело в том, что в психиатрии и психопатологии психические расстройства определяются как болезни, которые описываются так же, как и органические расстройства. Иначе говоря, к психическим расстройствам прилагается та же «органическая, или медицинская, модель».

Органическая модель нашла сильную поддержку в начале XX столетия благодаря открытию биологических причин некоторых расстройств психики и поведения. Это относится, прежде всего, к прогрессивному параличу, который характеризуется целым рядом таких проявлений, как раздражительность, истощение, интеллектуальное снижение вплоть до деменции (слабоумия), эмоциональная лабильность и др., и причиной которого, бесспорно, является сифилитическая инфекция. Долгое время паралич считался модельным примером психической болезни, хотя и не демонстрировал характерную и целостную психопатологию: она имела место лишь у немногих (около 10%) больных сифилисом при разной картине в разных случаях. Заболевание сифилисом является необходимым, но ни в коем случае не достаточным условием для психических расстройств.

После этого открытия начались интенсивные поиски подобных заболеваний с целью объяснить по той же — органической — модели и другие психические расстройства. Эта надежда и сегодня в большей своей части остается неисполненной, хотя есть уверенность, что различные органические мозговые процессы могут запускать психические расстройства. Воспалительные процессы (энцефалит и менингит), интоксикации, сосудистые и общесоматические заболевания (расстройства обмена веществ, болезни печени и почек и др.) могут существенно сказываться на переживаниях и поведении больного. Однако считается, что такие классические психопатологические феномены, как психозы или неврозы, не являются следствием нарушений органического субстрата.

Итак, основные характеристики органо-медицинской рамочной модели:

• • психические расстройства понимаются как болезни, при которых психические нарушения — это симптомы, лежащие в основе телесных расстройств или нарушений;
• • психические проблемы вызваны органическими дефектами;
• • психические феномены являются эпифеноменами соматических расстройств. Если получить достаточно информации, то можно обнаружить причинную связь всех психических расстройств с этим элементарным уровнем;
• • психические и социальные факторы в ряде причин имеют лишь вторичное значение, поскольку определяют не «сущность» психических расстройств, а только внешнюю форму их проявления («патопластику»);
• • методология изучения психических расстройств строится на естественнонаучном, причинном, принципе;
• • исследование и терапия психических расстройств должны институционально осуществляться в медицинских учреждениях.

Критика органической рамочной модели начинается с работ 3. Фрейда, который хотя и был сильно привязан к органо-медицинским представлениям, приложил большие усилия для разработки понятия «психогенетическая обусловленность психических расстройств». И со стороны немецкой психиатрии уже давно раздавалась критика в сторону органно-медицинской модели психических расстройств. Так, Е. Блейлер (Е. Bleuler, 1857—1939) еще в 1919 г. возражал против различения здоровый — больной в рамках данной модели: «Понятие психической болезни — не медицинское понятие, а социальное. Психические болезни являются изначально отклонениями от психической нормы, которые делают их носителей социально неспособными или доставляют им большие трудности» [1975, с. 59]. В этом же плане высказывался и К. Ясперс. С начала 60-х гг. XX в. зазвучала критика этой модели со стороны психиатра и психоаналитика Т. Шаша [Szasz Т., 1972]. Он считал медицинскую модель психических расстройств мифом. Похожие высказывания следуют и со стороны интеракционально ориентированных психиатров (Гофман, Лэнгл), поведенческо-когнитивных психотерапевтов (Бандура, Ульман) и углублены с позиций социологических (Койп и др.). Так, Койп формулирует существенные концептуальные слабости органо-медицинской модели в виде четырех аргументов [Кеирр, 1974].

Во-первых, психические отклонения в рамках этой модели, как и другие заболевания, — это «заданные природой нормальные константы», т. е. присущие самому организму качества, а не социальные оценки (оценивания). Тенденция этой модели ссылаться на якобы имеющиеся доказательства оказывается несостоятельной в связи с имеющимися доказательствами значения психосоциальных факторов.

Во-вторых, диагностика на основании органо-медицинской концепции ведет к приписыванию качеств (свойств). Описательная диагностика становится аскриптивной, когда тем лицам, которые получили определенные диагнозы, приписываются и другие, ненаблюдаемые симптомы (например, опасность, безответственность). Диагнозы тем самым становятся «этикетированием» (приклеиванием ярлыков) и ведут к стигматизации. В этом процессе приписывания болезни происходит усиление обобщения: вначале «лицо ведет себя так, как будто оно испытывает страх», затем оно «проявляет себя как испытывающее страх», наконец, оно «испытывает страх». В конце концов, оно классифицируется как «невротик».

В-третьих, привлекающее внимание поведение (расстройство поведения) истолковывается как симптом или знак лежащей в его основе «болезни», а не как проблема. Проявление болезни и болезнь различаются, причем последняя представляет соматическую или внутрипсихическую причину внешне видимых симптомов. Одновременно органические, или биохимические, причины превалируют: «Всем жизненным трудностям приписываются химико-физические процессы, которые на данный момент открыты якобы медицинским исследованием» [Szasz Т., 1972. Р. 45].

В органической модели представлен двойной дуализм, который с психологической точки зрения уже давно непригоден. В различии между «симптомами» и «причинами» психика и сома (тело) резко разделены: можно наблюдать психические симптомы, которые соматически обусловлены. Второй дуализм в том, что психически больной видится в полной независимости от среды (окружения) — внутренний и внешний миры представляют собой почти независимые единства.

В-четвертых, медицинская модель выполняет социальную функцию, поскольку «осуществляется одна из форм социального контроля, которая как таковая остается скрытой» [Кеир, 1974].