Ранняя диагностика и коррекция недостатков довербального развития детей с перинатальным поражением ЦНС

В последние десятилетия в области коррекционной педагогики нарастает интерес к ранней помощи детям с нарушениями развития. Учеными научно-исследовательского института РАО разрабатывается концепция ранней диагностики и коррекции различных отклонений в развитии детей первых лет жизни (ЕЛ. Гончарова, Н. Н. Малофеев, Ю. А. Разенкова, Е.А. Стребеле-ва). Актуальность проблемы ранней помощи детям обусловлена тем, что клиницистами подчеркивается высокая частота рождения детей с перинатальной патологией центральной нервной системы, достигающая более 30 детей на 100 родившихся (Ю.Е. Вельтищев, 1995).

Поражение головного мозга у детей с перинатальной энцефалопатией возникает в период интенсивного онтогенетического развития мозговых систем и функций при большей или меньшей морфофизиологической незрелости центральной нервной системы и может привести к появлению в клинической картине различных симптомов нарушения развития психических, неврологических функций. По данным анамнеза у детей с речевыми расстройствами в 75%-85% случаев отмечается воздействие на организм в анте-, перии раннем постнатальном периодах развития различных биологических тератогенных факторов. (А.Н. Корнев, 1997).

Функция речи чрезвычайно сложна. В процессе филогенеза в коре головного мозга последовательно начала формироваться способность сочетания движений, производящих речевые звуки, слоги, слова и т. п. Следовательно, моторный компонент речи (экспрессивной), является специальным видом праксии (артикуляционной). Праксия же — результат сочетанной деятельности широких территорий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники, т. е. структуры, расположенные достаточно глубоко. Поэтому, как показывает клинический опыт, отчетливые праксические расстройства возникают при поражении больших полушарий довольно редко. (А.В. Триумфов, 2003).

В зарубежной научнометодической литературе приводятся данные исследований по проблеме нарушений артикуляционного праксиса (Eisenson, 1972; Ferry, Hall, Hicks, 1975; Aram, 1982; M. Crary, 1984, 1993; D. Robin, 1993; L. Shrierberg, 1994, 1997). Авторами освещаются вопросы классификации, этиологии, особенностей довербального развития при нарушениях артикуляционного праксиса, а также Б. Ж. Монделаерсом выделяются «показатели расстройств артикуляционного праксиса» в доречевой период развития.

А.Н. Корнев отмечает, что категория детей с нарушениями ртикуляци-онного праксиса достаточно многочисленна и заслуживает подробного изучения. (А.Н. Корнев, 2000).

Известно, что в тех случаях, когда отклонения в развитии выявлены на ранних этапах онтогенеза, то лечение и психолого-педагогическое воздействие оказываются наиболее эффективными.

В связи с этим в настоящее время становится актуальной проблема интенсивного развития логопедии младенческого и раннего возрастов. Особенно важными являются вопросы диагностики недостатков довербального развития, определения критериев раннего прогноза речевых нарушений, разработки приемов и методов привентивной работы как пропедевтической, так и коррекционной направленности. (Е.Р. Баенская, Ю. А. Разенкова, И.А. Выро-дова, 2002; Е. А. Стребелева, Г. А. Мишина, И. А. Выродова, Ю. Ю. Белякова, 2003.

Эта проблема нашла свое отражение в основных принципах, заложенных в основу «Концепции специального обучения и воспитания детей с нарушениями умственного и физического развития» (Н.Н. Малофеев, 1999). Согласно содержанию документа, в процессе обучения и воспитания детей с отклонениями в развитии предполагается осуществлять комплексный медико-психолого-педагогический подход к диагностике и коррекции аномалий развития, а также раннее, желательно с младенческого возраста, начало коррекции нарушенных функций.

Таким образом, важнейшей задачей настоящего времени является построение гибкой государственной системы ранней комплексной помощи детям с отклонениями в развитии и семьям, их воспитывающим. Для реализации такого проекта сотрудниками Института Раннего вмешательства Санкт-Петербурга (Е.В. Кожевниковой, Н. П. Лемке, Л. И. Леушиной, 1996) адаптирована программа «Абилитация младенцев" — разработаны приемы коррекци-онной работы по преодолению речевых нарушений у детей раннего возраста (Е.М. Мастюкова, 1997) — создана система работы с детьми младенческого возраста с нарушениями психомоторного развития в условиях депривации (Ю.А. Разенкова, 1997) — предложена система коррекционной помощи детям раннего возраста с органическим поражением ЦНС в группах кратковременного пребывания, разработкой которой занималась группа авторов под руководством Е. А. Стребелевой, (2003). Но проблеме ранней пропедевтики речевых нарушений внимания уделяется явно недостаточно.

Наиболее глубоко и четко разработаны вопросы ранней диагностики дизартрии и ринолалии. (А.Г. Ипполитова, 1955; Е. М. Мастюкова, 1973; И. И. Панченко, 1977; Т. Н. Воронцова, 1986; К. А. Семенова, 1988; Е. Ф. Архипова, 1989; Л. А. Данилова, 1989; И. И. Ермакова, 1989; Т. В. Волосовец, 1991, 2001, 2003; М. С. Цыплакова, Е. А. Пономарева, 1994 и др. Объектом внимания логопедов и психологов в основном становились дети преддошкольного возраста и старше. В последние годы появились исследования, посвященные коррекции нарушений доречевого и познавательного развития детей первого года жизни с двигательной патологией. О. Г. Приходько и Т. Ю. Моисеева (2003) изучали особенности психомоторного развития у детей первого года жизни с синдромами двигательных расстройств и детскими церебральными параличами, а также предложили данные по комплексной коррекции нарушенных функций. Авторами систематизированы клинические проявления нарушений психомоторного развития, проанализированы различные варианты отклоняющегося развития.

Однако, в настоящее время в литературе не представлены современные данные по довербальному развитию детей с перинатальной патологией центральной нервной системы средней и легкой степени тяжести и отдаленным последствиям его недостатков, что затрудняет выявление таких детей.

Таким образом, решение проблем раннего выявления недостатков до-вербального развития у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы является не только одной из частных проблем логопедии, но и представляет собой актуальную проблему смежных наук.

Цель исследования.

Целью данного исследования является разработка и апробация программы коррекционно-педагогической пропедевтической работы с детьми младенческого возраста, направленной на профилактику недостатков дорече-вого развития у детей младенческого возраста.

Объект исследования.

Объектом исследования являются показатели нарушенного довербаль-ного развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в период младенчества.

Предмет исследования.

Процесс коррекционно-педагогического логопедического воздействия на недостатки довербального развития у детей младенческого возраста с ранним органическим поражением центральной нервной системы.

Научная гипотеза исследования.

В данном исследовании было выдвинуто предположение о том, что опираясь на первые признаки дизонтогенеза довербальных функций и нарушения артикуляционного праксиса на первом году жизни ребенка с органическим поражением центральной нервной системы позволяют прогнозировать возможные недостатки речевого развития. Таким образом, разработка адекватных приемов коррекционно-логопедической работы и их включение в комплекс медико-педагогических мероприятий позволит рассматривать такое воздействие как пропедевтическое.

Достижение цели осуществляется посредством последовательного решения следующих задач:

1. Модифицировать и апробировать методику О. В. Баженовой по диагностике психического развития детей первого года жизни.

2. Оценить уровень нарушения доречевых функций и предпосылок формирования высших психических функций у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.

3. Разработать основные направления, задачи и приемы ранней коррекции нарушенных доречевых функций и оценить эффективность предложенной программы коррекционно-педагогической работы по преодолению недостатков довербального развития.

4. Проследить динамику формирования речи у детей — участников эксперимента по данным катамнеза.

Методологическая и теоретическая основа исследования.

Методологическую основу исследования составили современные концепции ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии детей, предложенные учеными Научно-исследовательского института коррекционной педагогики РАО — Н. Н. Малофеевым, E.JI. Гончаровой, Е. А. Стребелевойположения о психологическом изучении детей первого года жизни, разработанные И. Ю. Левченкосодержание программы «Абилитация младенцев», созданное и реализуемое Институтом раннего вмешательства Санкт-Петербурга — Е. В. Кожевниковой, JI.A. Чистовичтеоретические основы коррекционно-педагогической работы с детьми первого года жизни Ю. А. Разенкова, Г. А. Мишина, Т. В. Пелымская, Н. Д. Шматко, О. Г. Приходько, Т. Ю. Моисеева и др.

Теоретической основой исследования являются философские и психолого-педагогические идеи и концепции формирования психических процессов (П.Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев, 1964) — нейропсихологические, физиологические, лингвистические, педагогические и психологические концепции о закономерностях формирования и развития речевой функции в онтогенезео формировании психических процессов и концепциях их «развития» (J1.C. Выготский, 1961) — о диалектическом единстве речевого и психического развития ребенка (JI.O. Бадалян, К.А. Семенова) — об уровневой организации движений (Н. А. Бернштейн, 1947; 1966), о динамической локализации психических функций в коре головного мозга (А.Р. Лурия, 1962; 1963) — об условных рефлексах (И.П. Павлов, И. М. Сеченов, 1951), о роли обратной афферентации в осуществлении условно-рефлекторной деятельности (П.К. Анохин, 1978). Так же мы опирались на методические исследования О. В. Баженовой, Л.Т. Жур-бы, Е. М. Мастюковой.

Методы исследования.

В соответствии с поставленными целями и задачами в нашей работе использовались следующие методы исследования:

— Теоретический анализ психолого-педагогической и специальной литературы, медицинской документации по проблеме психомоторного развития детей младенческого возраста и его нарушений.

— Биографические методы были использованы при сборе и анализе анамнестических данных в процессе бесед с родителями и изучении медицинской документации.

— Педагогическое объективное наблюдение при изучении психоречевых функций проводилось по специально разработанной системе параметров.

— Психодиагностическими методами мы пользовались в ходе беседы с родителями и медицинскими работниками (неврологом, психоневрологом, психологом, массажистом, принимавшими участие в работе с детьми). Беседы с родителями проводились в виде структурированных интервью.

— Экспериментальное изучение двигательного, психического, доречевого развития детей с перинатальной патологией центральной нервной системы проводилось с помощью модифицированной методики О. В. Баженовой.

— Математические. В работе представлен метод статистической обработки данных, что проиллюстрировано построением диаграмм. А так же использовалась качественно-количественная оценка полученных экспериментальных данных в виде индекса развития (1р).

Организация исследования.

Исследование включало в себя поисковый, констатирующий, формирующий и контрольный эксперименты. Оно проводилось с 1997 года на базе отделений патологии новорожденных и профилактики и реабилитации детской неврологической инвалидности Областной детской клинической больницы г. Воронежа в процессе диагностической и коррекционно-логопедической работы с детьми младенческого, раннего, предцошкольного возраста. Под наблюдением находилось 214 детей с признаками перинатального поражения центральной нервной системы.

В соответствии с поставленными задачами была проведена экспериментально-исследовательская работа, состоящая из нескольких этапов:

На первом этапе (1997;1998) была найдена и проанализирована теоретическая информация по исследуемой проблеме, определена стратегия и тактика экспериментального исследования.

На втором этапе (1998;1999) проанализированы существующие методики диагностики и коррекции доречевых функций у детей младенческого возраста. Был проведен поисковый эксперимент среди 213 детей с целью выборки из них детей с наличием недостатков доречевого развития, сочетающихся с ранними показателями нарушений артикуляционного праксиса. Констатирующий Эксперимент позволил выявить особенности и уровень развития показателей двигательного и психоречевого развития у детей младенческого возраста с органическим поражением центральной нервной системы.

На данном этапе уточнялись содержание и показатели диагностической работы. В констатирующем эксперименте приняли участие 80 детей, проходивших лечение в отделениях патологии новорожденных ОДКБ. Из них 63 человека составили экспериментальную группу, а 17 контрольную.

На третьем этапе (1999 -2003) исследования был проведен формирующий эксперимент, который был направлен на коррекцию и стимуляцию моторики артикуляционного аппарата и довербального развития в целом, а также эмоционально-коммуникативной сферы. Эффективность предложенных коррекционно-педагогических мероприятий определялась в ходе контрольного эксперимента. Далее проводился анализ и обработка результатов проведенного исследования, оформлена диссертационная работа.

Научная новизна исследования.

Модифицирована и апробирована методика диагностики психического развития О. В. Баженовой с учетом недостатков в психоречевом развитии детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.

В настоящей диссертационной работе проведено исследование, направленное на определение ранних показателей нарушений артикуляционного праксиса, как следствия органического поражения автономного центра речевого праксиса коры головного мозга и нижележащих структур. Данные симптомы становятся заметными в основном с первого месяца жизни ребенка и являются для логопеда сигналами к началу коррекционной работы.

Выявлены некоторые взаимозависимости между состоянием артикуляционной сферы, недостатками довербальных функций и формированием у этих детей общего недоразвития речи в катамнезе.

Определены основные направления и приемы ранней коррекционно-логопедической работы с детьми данного возраста в период, благоприятный для компенсаторных процессов головного мозга.

Теоретическая значимость исследования.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что:

— данное исследование позволит привлечь большее внимание дефектологов, а особенно логопедов к проблеме ранней диагностики различных вариантов речевого дизонтогенеза.

— по данным катамнеза внесены некоторые уточнения в представления о патогенетических основах формирования общего недоразвития речи у детей дошкольного возраста.

— впервые изучены и охарактеризованы особенности довербального развития у детей с нарушениями артикуляционного праксиса.

— определена совокупность ранних показателей нарушений артикуляционного праксиса на разных этапах доречевого периода.

— дано теоретическое обоснование программы ранней коррекции нарушенных функций с учетом ведущей деятельности данного возраста.

Практическая значимость.

Практическая значимость исследования состоит в том, что разработана, апробирована программа пропедевтики и коррекции доречевых функций у детей младенческого возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы. Ее содержание было представлено в докладе на методическом объединении логопедов здравоохранения.

Предложенная методика внедряется в практику при проведении логопедических занятий в поликлиниках и психоневрологических стационарах детских больниц и поликлиник. Направления и приемы коррекции способствуют улучшению качества артикуляционных движений, что позволяет на начальных этапах становления праксиса, избежать формирование стойкого патологического стереотипа движений.

Полученные в ходе исследования результаты и сделанные на их основе теоретические и практические выводы положены в основу разработанных методических рекомендаций для специалистов системы здравоохранения Воронежской области и для родителей детей данного возраста.

Интеграция результатов исследований в различных отраслях науки по вопросу ранней комплексной диагностики речевых нарушений открывает новые возможности для практической логопедии.

Апробация результатов работы.

Основные положения и результаты исследования докладывались:

• на межрегиональной конференции «Болезни нарушения неврологического развития и новые подходы к реабилитации» (г. Воронеж, 1997);

• на областных методических объединениях логопедов Воронежа и Воронежской области (1997,1998,1999,2001, 2003 г. г.);

• на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дефектологии», которая проводилась на базе Воронежского Областного института повышения квалификации работников образования (г. Воронеж, 2000);

• на ежегодных месячниках неврологии, проводимых на базе ВГМА им. Бурденко;

• на заседаниях кафедры логопедии дефектологического факультета МГОПУ им. М. А. Шолохова (1997,1999, 2003,2004);

• используются в преподавании курсов «Логопедия с историей логопедии» и «Логопсихология»;

• при проведении практических и лабораторных занятий со студентами психолого-педагогического факультета ВГПУ;

• материалы по теме диссертации используются при чтении лекций в Воронежском областном институте повышения квалификации работников народного образования.

Представленные в работе направления, а также приемы и методы кор-рекционной работы с детьми младенческого возраста используются логопедами консультативной поликлиники, а также дефектологами Сомовского областного дома ребенка.

Основные положения диссертации отражены в трех публикациях.

Достоверность результатов исследования подтверждается результатами статистической обработки материалов.

Обоснованность полученных результатов обеспечивается опорой на научную методологическую базу, использованием последних научных достижений в области логопедии и дефектологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из этиологических факторов органически обусловленных форм общего недоразвития речи средней и средне-тяжелой степени являются проявления нарушений артикуляционного праксиса, негативно сказывающиеся на последовательной смене стадий довербального развития в раннем возрасте.

2. В качестве ранних показателей нарушений артикуляционного праксиса могут выступать:

— нарушения операциональной базы речи (слабая вызываемость рефлексов орального автоматизма в период новорожденное&trade— нарушения сосаниярасстройства глотания (при переходе от жидкой к твердой пище) — стойкое существование синкинезийтрудности жевания).

— недостатки довербального развития (позднее формирование вокализов гуканья и гуленияотсутствие или недостаточное развитие лепета- «бедность» звукокомплексов во время манипуляций с предметаминепроизвольное издавание звуков во время вдоха и выдоханарушение регуляции громкости голосанизкая голосовая и речевая подражательная способностьнестойкость начального лексикона ребенканарушщения в сферах общей и мелкой моторики, приводящие к задержанному формированию предпосылок экспрессивной речи.

3. Коррекционно-развивающая работа с детьми, имеющими признаки нарушений артикуляционного праксиса и недостатки довербального развития, должна начинаться с 1,5 месячного возраста.

4. Программа коррекционно-педагогического воздействия, разработанная нами, является эффективной в преодолении ряда нарушений артикуляционного праксиса и недоразвитая экспрессивной стороны речи. В случае отсутствия работы, направленной профилактику и коррекцию недостатков довербального развития, нарушения артикуляционного праксиса и последовательных стадий довербального развития в младенческом возрасте могут привести к общему недоразвитию речи.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературных источников и приложений.

Выводы.

1. В настоящее время проблема диагностики и коррекции недостатков довербального развития, в частности артикуляционного праксиса, нарушения которого по данным эксперимента наблюдаются у 1/3 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Однако в настоящее время отсутствуют как данные специфики развития у детей до-вербальных функций, так и диагностические критерии определения неблагоприятного прогноза речевого развития.

2. Для эффективной работы необходима модификация методики О. В. Баженовой по диагностике психического развития детей первого года жизни. Изменения потребовались по следующим направлениям: включение линии «функции артикуляционного аппарата» для выявления ранних показателей диспраксиивнесение дополнений в систему оценки функции преджпосылок экспрессивной речи. Предложенная модификация позволила расширить возможности получения более точных данных, необходимых для разработки коррекционно-развивающей программы, соответствующей психофизическим особенностям детей.

3. По данным литературы и результатам эксперимента систематизированы и предложены ранние диагностические показатели нарушений операциональной базы речи (слабая вызываемость рефлексов орального автоматизма в период новорожденное&trade— нарушения сосанияограниченность гулениярасстройства глотания (при переходе от жидкой к твердой пище) — стойкое существование синкинезий) и ранние признаки недостатков в довербальном развитии (отсутствие или недостаточное развитие лепетаотсутствие звукокомплексов во время манипуляций с предметаминепроизвольное издавание звуков во время вдоха и выдоханарушение регуляции громкости голосанизкая голосовая и речевая подражательная способностьнестойкость начального лексикона ребенкатрудности жеваниязадержанное формирование предпосылок экспрессивной речи с возможными нарушениями в сферах общей и мелкой моторики).

4. Логопедическая работа по ранней пропедевтике и коррекции недостатков довербального развития должна охватывать следующие функции: коммуникативныепредпосылки эксперессивной и импрессивной сторон речиартикуляционного аппарата и навыков в процессе кормлениясенсорныемелкой и общей моторики.

5. Результаты формирующего эксперимента подтвердили подтвердили эффективность разработанной нами программы логопедического воздействия на недостатки доречевого развития и ранние показатели нарушений артикуляционного праксиса, а также показали их взаимозависимость.

6. Динамическое изучение детей с недостатками довербального развития, проведенное спустя три года после окончания формирующего эксперимента дают основание для рассмотрения ранних показателей нарушения операциональной базы речевой деятельности как прогностически значимых в отношении общего недоразвития речи средней и средне-тяжелой степени.

Заключение

.

Основную массу детей раннего и дошкольного возраста, имеющих системное речевое недоразвитие, составляют, главным образом, дети с перинатальной энцефалопатией и остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы.

Настоящее исследование доказывает, что у детей младенческого возраста с органическим поражением центральной нервной системы, опираясь на ранние признаки расстройств артикуляционного праксиса и дизонтогенез формирования экспрессивной речи, можно уже к году (началу речевого развития) говорить об угрозе в отношении ОНР органического генеза.

Существующие на данном этапе развития логопедии методы коррекции не решают проблемы пропедевтики и коррекции ранних проявлений нарушений операциональной базы речи, которые, как свидетельствуют результаты исследований, могут рассматриваться как предрасполагающие к общему недоразвитию речи. Поэтому назрела необходимость разработки новых методик по предупреждению и коррекции общего недоразвития речи.

Проведенное комплексное психолого-педагогическое исследование показало то, что у всех обследованных детей отмечаются нарушения формирования функции экспрессивной речи, сочетающееся с нарушениями функций артикуляционного аппарата и наличием ранних показателей в отношении нарушений артикуляционного праксиса.

В структуре дефекта можно отметить патологическое формирование функций артикуляционного аппарата на протяжении всех периодов довербального развития. При обследовании детей в ходе проведения констатирующего эксперимента подтверждается наличие ранних показателей нарушений артикуляционного праксиса и их влияние на формирование и последовательную смену стадий довербального развития.

Обследованные дети имели различный уровень нарушения доречевых функций, а у некоторых из них страдали и предпосылки формирования основных высших психических функций. Разделение детей контрольной и экспериментальной групп на три позволило дифференцированно подходить к разработке программы и задач коррекционно-логопедической работы.

По завершении констатирующего эксперимента был сделан вывод о том, что с детьми во время активного бодрствования необходимо проводить специальные занятия, целью которых должны являться: стимуляция и формирование сенсорных функций, сенсомоторного поведения, как интегратив-ной деятельности, социально-эмоционального общения, общей и ручной моторики, а так же на этой основе голосовых реакций.

Проведение обучающего эксперимента сопровождалось применением физиологически и психологически обоснованных направлений и приемов развития и коррекции вышеперечисленных функций.

Среди целей коррекционно-логопедической работы были совершенствование довербального развития ребенка как основы своевременного развития речевой функции путем формирования социально-эмоционального общения ребенка со взрослым, развития и совершенствования сенсорных функций (слуховых, зрительных ориентировочных реакций), моторики артикуляционного аппарата (как основы артикуляционного праксиса) и пальцев рук, формирование навыков предметно-манипулятивной деятельности, а так же голосовых реакций и предпосылок импрессивной речи, нормализации процесса кормления.

Наряду с традиционными методиками развития и коррекции сенсорных функций в младенческом возрасте, нами были модифицированы уже существующие приемы, нормализующие состояние и регуляцию мышечного тонуса органов артикуляции применением в комплексе логопедического массажа элементов метода метамерной стимуляции Скворцова-Осипенко. Этот метод используется с целью воздействия на рефлексогенные зоны, активизирующие артикуляционные движения.

Анализ сравнительных данных контрольного и обучающего экспериментов позволил сделать вывод о том, что разработанные направления и приемы коррекционно-логопедической работы по профилактике и коррекции формирующегося ОНР, в основе которого лежат нарушения праксиса, являются эффективными.

Таким образом, предложенная программа коррекционно-логопедического воздействия при работе с детьми группы риска по общему недоразвитию речи органического генеза и расстройствам артикуляционного праксиса, охватывает все этапы дои предречевого развития и является пропедевтической основой для снижения риска нарушений всех составляющих речевой системы (фонетики, лексики и грамматики), а также формирования предпосылок познавательной деятельности ребенка.

Коррекционноразвивающую работу по коррекции нарушенных функций необходимо продолжать и в раннем возрасте.