Актуальность проблемы. За последние годы острый панкреатит вышел на первое место в структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости. Летальность от острого панкреатита колеблется в пределах 3 — 6%, но при деструктивном панкреатите, удельный вес которого не превышает 20%, достигает 85% (Вашетко Р.В. и др., 2000; Багненко С. Ф. и др., 2002).
Прогрессирование патологического процесса с формированием панкрео-некроза сопровождается развитием эндотоксикоза, который может приводить к полиорганной недостаточности (Толстой А.Д. и др., 1999; Вашетко Р. В. и др., 2000; Гринев М. В. и др., 2001). Очевидно, что быстрота развития эндотоксикоза зависит от степени повреждения тканей в очаге воспаления, активного участия лимфои кровообращения в распространении токсинов в организме и воздействия эндотоксинов на органы мишени (кишечник, легкие, печень, почки и др.) и превращения их в дополнительный источник интоксикации (Савельев B.C. и др., 1999; Ерюхин И. А. и др., 2001).
Одним из пусковых механизмов в патогенезе панкреатита выступает тканевая гипоксия (Соловьев А.И. и др., 1992; Аврова Н. Ф. и др., 1993; Тернова В. А. и др., 1993; Пострелов H.A. и др., 2001; Ratich R.E. et al., 1987). Гипоксия способствует изменению структуры липидного бислоя биомембран, и, как следствие, активации фосфолипазы А2 и перекисного окисления липидов (Ив-ков В.Г., Берестовский Г. Н., 1981; Воздвиженский С. И. и др., 1984; Муратова У. А. и др., 1991; Трофимов В. А., 1999). В свою очередь, активированные фосфолипазы и свободно-радикальные процессы приводят к дальнейшему нарушению структуры и функций клеточных мембран, прогрессированию патологии (Власов А.П. и др., 2004).
Патогенез острого панкреатита нельзя рассматривать лишь как изолированное поражение поджелудочной железы, тесно не увязав характер местных изменений с общими нарушениями, возникающими при этом в организме (Савельев B.C. и др., 1999). В первую очередь патологические изменения затратавают органы гепатопанкреатодуоденальной зоны. В доступных для исследования литературных источниках нами не обнаружены сведения, характеризующие динамику морфофункциональных нарушений, развивающихся в кишечнике при остром панкреатите. Между тем имеются сведения, что при этой грозной патологии в желудочно-кишечном тракте возможно развитие острых язв и эрозий, что опасно возникновением кровотечений, усугубляющих течение заболевания (Филин В.И., 1982).
Цель работы.
Изучение в эксперименте структурных и функциональных изменений двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе.
Основные задачи исследования.
1. Изучить при панкреонекрозе структурные и функциональные преобразования в двенадцатиперстной кишке, сравнить их с таковыми в тощей кишке.
2. Провести сравнительный анализ выявленных изменений при отечной форме острого экспериментального панкреатита.
3. На основе исследования деструктивных процессов в различных отделах тонкой кишки определить роль нарушений липидного обмена в патогенезе яз-вообразования при различных формах острого экспериментального панкреатита.
4. Установить значение гипоксии, свободнорадикальных реакций пере-кисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 в развитии структурных и функциональных изменений в тканевых структурах двенадцатиперстной и тощей кишки при остром экспериментальном панкреатите.
Научная новизна.
В условиях эксперимента впервые изучены структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной и тощей кишки при отечной и деструктивной формах острого панкреатита.
Экспериментальными исследованиями выявлены патогенетические механизмы деструктивных процессов в различных отделах тонкой кишки при отечной и деструктивной формах острого панкреатита.
Определена взаимосвязь процесса ульцерогенеза и нарушений липидного обмена в зависимости от тяжести острого экспериментального панкреатита.
В патогенезе панкреонекроза выявлен высокий риск язвообразования двенадцатиперстной и тощей кишки.
Проведена лабораторно-диагностическая оценка показателей гипоксии, свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов, активности фосфолипазы А2 и изменений количественного и качественного состава липидов в тканевых структурах поджелудочной железы, двенадцатиперстной и тощей кишки при различных формах острого экспериментального панкреатита.
Практическая значимость работы.
Заключается в раскрытии патогенетических механизмов язвообразования в двенадцатиперстной кишке при остром панкреатите, выяснении зависимости выраженности процесса ульцерогенеза от степени тяжести острого панкреатита.
Установленные фактические данные могут служить основой для проведения патогенетически направленной терапии с целью предупреждения развития осложнений со стороны двенадцатиперстной кишки при остром панкреатите.
Положения, выносимые на защиту.
1. При панкреонекрозе в двенадцатиперстной кишке развиваются выраженные структурные и функциональные изменения, приводящие к язвообразо-ванию. При отечной форме острого панкреатита процесс ульцерогенеза в органе выражен в меньшей степени.
2. Высокий риск язвообразования двенадцатиперстной кишки при тяжелых формах острого панкреатита обусловлен нарушениями липидного метаболизма, характер которых свидетельствует об изменениях фосфолипидного бис-лоя мембран клеточных структур органа.
3. При панкреонекрозе мембранодеструктивные процессы двенадцатиперстной кишки сопровождаются гипоксией, чрезмерной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и активацией фосфолипазы А2.
Внедрение в практику.
Разработанные положения внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии, включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях — научно-практической конференции Мордовского госуниверситета (Саранск, 2002;2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Я. В. Костина «Общество, здоровье, лекарство» (Саранск, 2005), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2005), научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (М., 2005), Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2005), научной конференции молодых ученых Мордовского университета (Саранск, 2003;2006).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 213 источников, в том числе 46 иностранных. Текст диссертации изложен на 145 страницах компьютерного текста, документирован 14 таблицами, иллюстрирован 55 рисунками.
122 ВЫВОДЫ.
1. При панкреонекрозе в двенадцатиперстной кишке развиваются выраженные структурные изменения, приводящие к язвообразованию. Указанные патоморфологические явления со стороны слизистой оболочки возникают уже в первые сутки развития патологии в виде язв, эрозий, кровоизлияний.
2. При отечной форме острого панкреатита язвы в двенадцатиперстной кишке возникают на 14,4% реже, чем при панкреонекрозе.
3. При панкреонекрозе морфологические изменения в слизистой оболочке тощей кишки, особенно язвы, возникают реже: по сравнению с двенадцатиперстной кишкой их количество понижено на 39,4%.
4. Высокий риск язвообразования двенадцатиперстной кишки при тяжелых формах острого панкреатита во многом обусловлен нарушениями липид-ного метаболизма на фоне тканевой гипоксии, запускающей мембранодеструк-тивные процессы.
5. Изменения липидного состава тканей тонкой кишки при остром панкреатите выражаются в виде уменьшения содержания суммарных фосфолипи-дов, фосфатидилхолина, роста уровня свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов, что свидетельствует о морфофункциональных нарушениях бис-лоя мембран клеточных структур — основы ульцерогенного процесса.
6. Мембранодеструктивные явления в различных отделах тонкой кишки при остром панкреатите сопровождаются интенсификацией процессов пере-кисного окисления липидов и активацией фосфолипазы Аг, которые наиболее выражены в двенадцатиперстной кишке при панкреонекрозе.
Практические рекомендации.
В силу того, что при панкреанекрозе уже в ранние сроки заболевания слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвержена язвообразованию, одним из патогенетических механизмов которого является нарушение липидного бислоя мембранных структур тканей, рекомендуется назначение мембраноста-билизирующей терапии уже в первые часы развития заболевания.
