Первичная пластика биоматериалами Аллоплант в офтальмоонкологии

Актуальность проблемы.

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к постоянному росту показателей онкологической заболеваемости. В том числе возрастает частота опухолевых поражений органа зрения. По данным А. Ф. Бровкиной (2002) общее количество больных с новообразованиями органа зрения составляет 110−120 человек на 1 000 000 населения.

Несмотря на успехи клинической офтальмоонкологии, особенно офтальмоонкохирургии, конечная цель лечения каждого пациента, а именно максимально возможная функциональная и эстетическая реабилитация после радикального удаления опухоли зачастую не может быть достигнута (Васильев С.А., 2002). Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующей окулопластике нуждается значительный контингент пациентов с онкопатологией. Суть проблемы заключается в том, что радикальное, обширное удаление злокачественной опухоли глаза в пределах здоровой ткани неизбежно наносит организму серьезный физический изъян, являющийся причиной эмоциональных переживаний и существенно снижающий качество жизни пациента. Поэтому любое оперативное вмешательство в области лица, сопряженное с асимметричным удалением значительного объема тканей, требует немедленной пластической реконструкции пораженной зоны. Отсюда очевидно, что без одномоментной коррекции артифициального дефекта, лечение офтальмоонкологическош больного не может считаться полноценным и законченным.

Несмотря на то, что основы восстановительного лечения онкологического больного были заложены в отечественном здравоохранении более пятидесяти лет назад (ШабашоваНЛ., 1989), окончательное решение этой проблемы еще далеко до полного завершения. Её- детальная разработка требует изменения сложившейся системы взглядов на лечение офтальмоонкологических заболеваний и формирования новой концепции, объединяющей воедино три задачимаксимальную хирургическую радикальность, полную коррекцию анатомических, функциональных и эстетических дефектов и сохранение качества жизни больного при лечении новообразования (Махсон А.Н., 1997).

Проблема реконструкции обширных послеопухолевых дефектов периорбитальной области традиционно сопряжена со сложностью получения необходимых объемов пластического материала. Для этого предложено множество методов пластики как местными тканями на основе дермотензионной хирургии, так и дистанционными аутолоскутами (Васильев С.А., 2002). Аллопластическое восстановление пока не нашло широкого применения, несмотря на его очевидные преимущества. Вопрос о применимости аллотрансплантатов для реконструкции послеопухолевых дефектов и деформаций остается открытым. Вследствие того, не вполне изученным является влияние различных аллотрансплантатов на опухолевый рост. С одной стороны, у многих хирургов бытует мнение о том, что различные аутои аллопластические операции могут стимулировать рост опухолевой ткани (Асланов Э.Г., 1959; Будкина Г. П. с соавт., 1981). С другой стороны, по мнению ряда авторов, применение аллотрансплантатов при пластическом закрытии дефектов после удаления опухолей может быть показано по причине стимуляции противоопухолевого иммунитета и регенерации (Токин Б.П., 1959; Мулдашев Э. Р., 1980;1994; Мулдашев Э. Р. и соавт., 1994). Поэтому, изучение данного вопроса на примере использования аллогенных биоматериалов серии Аллоплант в офтальмоонкологии является актуальным.

Обращаясь к биоматериалам Аллоплант при разработке хирургических методов лечения офтальмоонкологических больных, мы исходили из следующих известных принципов:

— данные биоматериалы при трансплантации в экспериментальных и клинических условиях не вызывают реакции отторжения и постепенно замещаются структурно и функционально адекватным регенератом;

— многолетние наблюдения не выявили случаев патологического рубцевания в области трансплантации;

— сами биоматериалы могут производиться различной формы, размеров и структуры, что позволяет замещать разнообразные дефекты анатомических структур (Мулдашев Э.Р., 1981; Патент РФ № 2 189 257).

Однако данные результаты были получены при трансплантации, как правило, в иных клинических условиях не связанных с онкопатологией. В основном биоматериалы применялись при лечении последствий травм, ожогов, аномалий развития, сосудистых и дистрофических заболеваний (Галимова В.У., 1995; Сельский Н. Е., 2000).

Имеющийся в нашем распоряжении экспериментальный и клинический материал, достаточный опыт по аллотрансплантации тканей в различных областях хирургии позволили провести исследования о возможности широкого внедрения биоматериалов Аллоплант в офтальмоонкологическую практику.

Таким образом, нами была сформулирована конечная цель настоящей работы: разработать базовые принципы первичной аллои аутопластики в офтальмоонкологии с использованием регенеративных возможностей биоматериалов Аллоплант.

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи исследования:

1. Разработать хирургические методы первичного восстановления послеопухолевых дефектов у офтальмоонкологических больных с использованием биоматериалов Аллоплант.

2. Разработать алгоритмы выбора метода пластических операций и выбора биоматериалов Аллоплант у офтальмоонкологических больных с учетом локализации и размеров опухоли.

3. Разработать показания к применению биоматериалов Аллоплант в офтальмоонкологии и изучить клиническое течение послеоперационного периода у офтальмоонкологических больных, оперированных с применением биоматериалов Аллоплант.

4. Оптимизировать методы кожнопластических операций на основе использования фасциальных узлов в качестве опорных структур и аллосухожильных нитей при первичной пластике в офтальмоонкологии.

5. Оценить клиническую эффективность предложенных методов операций в офтальмоонкологии.

6. Изучить в динамике морфологические особенности формирования регенерата после замещения аллотрансплантатов, использованных для первичной пластики дефектов, образующихся после иссечения опухолей.

7. Изучить качество жизни больных после первичной аутоаллопластики в офтальмоонкологии с использованием биоматериалов Аллоплант.

Научная новизна.

Впервые доказана принципиальная возможность применения биоматериалов Аллоплант для первичной пластики после удаления разных видов опухолей.

Достоверно установлено, что использование биоматериалов Аллоплант в лечении офтальмоонкологических больных упрощает, делает малотравматичными операции у данного контингента больных.

Достоверно исследовано сочетанное применение разных видов аллотрансплантатов в офтальмоонкологии.

Впервые обоснована возможность использования фасциальных узлов в качестве опорных структур при пластике местными тканями и аллотрансплантатами.

Достоверно доказана в офтальмоонкологии возможность производить обширные восстановительные операции без забора аутотканей.

Впервые изучены закономерности замещения и перестройки биоматериалов Аллоплант, трансплантированных после удаления опухолей.

Впервые изучено качество жизни офтальмоонкологических больных после пластики с использованием биоматериалов Аллоплант.

Практическое значение работы:

1. Операции офтальмоонкологическим больным выполняются в условиях деятельности любого офтальмологического отделения.

2. Основой операций являются отечественные биоматериалы, производимые во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии.

3. Операции выполняются в основном одномоментно — исключаются многоэтапные операции.

4. Операции относительно малотравматичные по сравнению с аутопластическими, т.к. не требуют использования аутологичных тканей.

5. Разработанные технологии позволяют перевести часть операций в разряд амбулаторных или для дневного стационара.

Основные положения работы, которые выносятся на защиту:

1. Применение биоматериалов Аллоплант позволяет абластично произвести офтальмоонкологические операции, достоверно снизить частоту рецидивов злокачественных опухолей у офтальмоонкологических больных.

2. Биоматериалы Аллоплант позволяют одномоментно заместить значительные изъяны после офтальмоонкологических операций без дополнительного забора аутологичных тканей.

3. После удаления обширных опухолей (болезнь Реклингаузена) или получения обширного изъяна после экзентерации орбиты возможно комбинированное применение нескольких видов аллотрансплантатов с одномоментным восстановлением различных по структуре анатомических образований (век, конъюнктивы глазного яблока, стенок орбиты, контуров лица).

4. Биоматериалы Аллоплант, используемые при офтальмоонкологических операциях, поэтапно замещаются собственными тканями реципиента, формируя адекватный регенерат.

Внедрение результатов исследования.

1. Результаты исследований нашли отражение в технических условияхТУ 42−2-537−2002, — «Аллотрансплантаты для офтальмохирургии (для пластики век, конъюнктивы, послойной кератопластики, для замещения пластинчатых и объемных дефектов)», ТУ 9431−001−27 701 282−2002, — «Нити аллосухожильные для пластической офтальмохирургии стерильные» и производятся в лаборатории по производству Аллопланта на базе Центра.

2. Результаты исследования внедрены в ряде клиник России и СНГ (клиника хирургической стоматологии С.-Петербургского медицинского университета им. акад.И. П. Павлова, отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, МНТК «Микрохирургия глаза», глазное отделение ЦРБ г. Москвы, Казахской НИИ офтальмологии, областной глазной диспансер г. Тюмени, Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова г. Уфы, хирургическое отделение городской клинической больницы № 8 г. Уфы, МНТК «Микрохирургия глаза» г. Екатеринбурга, филиал МНТК «Микрохирургия глаза» г. Оренбурга), а также в клинике университета г. Манаус (Бразилия) прочитано два курса лекций и проведены показательные операции для специалистов по пластическим операциям в офтальмоонкологии,.

1991;1993 гг.

На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены 8 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов по использованию аллотрансплантатов серии «Аллоплант», в программу которых были включены лекции по хирургическому лечению рака век. Выездные семинары с чтением лекций и проведением показательных операций проведены в Бразилии (1991, 1993). На рабочем месте в клинике Всероссийского центра глазной и пластической хирургии прошли обучение 152 специалиста, в программу обучения которых, включалось также хирургическое лечение офтальмоонкологических больных.

Результаты работы, представленные на ВДНХ СССР (1986) и двух международных выставках, удостоены медалей.

3. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского медуниверситета.

4. Изданы следующие методические рекомендации:

— «Экзентерация орбиты с первичной пластикой биоматериалами Аллоплант», Уфа, 2003;

Хирургическое лечение нейрофиброматоза лица с использованием биоматериалов Аллоплант", Уфа, 2003;

Пластика конъюнктивы с применением биоматериалов Аллоплант", Уфа, 2003; монография «Мягкий остов лица человека» Аспекты хирургической и функциональной анатомии, Р. Т. Нигматуллин, В. Г. Гафаров, А. Ю. Салихов, Уфа,.

2003.

— «Методы исследования функциональной и клинической анатомии век», Уфа,.

— «Хирургическое лечение рака век с использованием биоматериалов Аллоплант», Уфа, 2004.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены на следующих регионарных, всероссийских и международных научных конференциях, симпозиумах, съездах:

— IV Всероссийский съезд офтальмологов, Москва, 1982;

— Международная конференция «Достижения биомеханики в медицине», Рига, 1986;

— Научная конференция «Методологические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных процессах», Иркутск, 1987;

— II Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва, 1988;

— Научно-практическая конференция «Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждении органов зрения» Краснодар, 1988;

— III Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 1994;

— Clinical conference «Modern approaches in Plastic Ophthalmosurgery» Manhattan Eye, Ear, Throat Institute (New-Iork/ USA) 1994.

— Annual meeting «Investigative Ophthalmology and Visual Science», Fort Lauderdale, Florida, 1995;

— Научно-практическая конференция, посвященная юбилею доктора мед. наук, профессора М. В Зайковой., Ижевск, 1995;

— Российская научно-практическая конференция «Новые технологии хирургии глаза», Оренбург, 1996;

— Поволжская научно-практическая конференция офтальмологов «Актуальные проблемы современной офтальмологии», Саратов, 1996;

— Российская научная конференция «Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия», Оренбург, 1997;

— Всероссийская научно-практическая конференция «Брошевские чтения», Самара, 1997;

— VI научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбуг, 1998;

— Международная научная конференция «Актуальные вопросы онкологии», Саратов, 1998;

— 34th Symposium of the Polish Society of Histochemistry and Cytochemistry, Lodz, 1999;

— Региональная научно-практическая конференция Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии», Челябинск, 1999;

— Международная конференция «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины», Астрахань, 2000;

— V конгресс международной ассоциации морфологов, Санкт-Петербург, 2000;

— VII съезд офтальмологов России, Москва, 2000;

— Региональная научно-практическая конференция, посвященная 25-летию института последипломного образования БГМУ, Уфа, 2001;

— XII научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 2001;

— Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию проф. В. В. Волкова, Санкт-Петербург, 2001;

— VI конгресс международной ассоциации морфологов, Уфа, 2002;

— III международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Москва, 2002;

— Всероссийская научно-практическая конференция «Брошевские чтения», Самара, 2002;

— XIII Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза» (морфология, регенерация, трансплантация), Оренбург, 2002;

— IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002;

— X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003;

— XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза», Оренбург, 2003;

— XI научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2003;

— III Всероссийская школа офтальмолога, Москва, 2004;

— Научно-практическая конференция «Современные аспекты офтальмологии», посвященная юбилею профессора Н. Х. Хасановой, Казань, 2004.

194 ВЫВОДЫ.

1. Разработаны базовые принципы хирургического лечения офтальмоонкологических больных, заключающиеся в радикальном удалении опухоли и использовании регенеративных возможностей биоматериалов Аллоплант для одномоментной первичной алло-, аутопластики дефектов, образовавшихся после удаления опухолей.

2. Методика первичных восстановительных операций определяется распространенностью опухолевого процесса и его локализацией, что обусловливает вид, размеры и способы фиксации биоматериалов Аллоплант, а также варианты кожной пластикидля эффективного восстановления дефектов разных анатомических структур возможно одновременное применение разных видов биоматериалов, что позволяет выполнить комплекс операций в различных зонах одномоментно.

3. Разработан алгоритм хирургического лечения больных с опухолями век: а) радикальное удаление опухолиб) восстановление каркаса век за счет биоматериала Аллоплант для каркасной пластикив) замещение кожных дефектов за счет релаксирующей пластики с использованием аллосухожильных нитей серии «Аллоплант».

4. Показанием к применению отдельных видов биоматериалов Аллоплант или их сочетание является замещение артифициальных дефектов после удаления опухолей век, глазного яблока, орбиты, околоорбитальной области, а послеоперационное течение у офтальмоонкологических больных с первичной алло-, аутопластикой обычное, гладкое, ареактивное с минимальным количеством осложнений (до 6,27%).

5. Использование фасциальных узлов в качестве опорных структур для местных кожнопластических операций с применением аллосухожильных нитей расширяет возможности хирурга и позволяет закрывать обширные кожные дефекты без использования свободных лоскутов.

6. Использование биоматериалов Аллоплант в хирургическом лечении опухолей позволяет добиться хороших клинических и косметических результатов операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (свыше 10 лет), снизить частоту рецидивов заболевания (до 1,1%).

7. Морфологические исследования биопсийных материалов показали, что биоматериалы Аллоплант, использованные при офтальмоонкологических операциях, индуцируют селективную регенерацию различных типов соединительнотканных структур:

— биоматериал для фиксирующей пластики замещается плотным волокнистым оформленным соединительнотканным регенератом с однонаправленной ориентацией соединительнотканных пучков;

— биоматериал для каркасной пластики замещается по каркасу плотной оформленной волокнистой соединительной тканью с разнонаправленной ориентацией пучков и обладает способностью быстро эпителизироваться со стороны конъюнктивальной полости;

— для объемного биоматериала характерно медленное замещение (от 2-х до 5 лет и более) с формированием регенерата по фиброархитектонике приближающегося к структуре аллотрансплантата;

— мембранный биоматериал подвергается относительно быстрому замещению (в срок до 6 месяцев) с формированием рыхлого, хорошо васкуляризированного регенератаповерхность биоматериала создает оптимальные условия для регенерации конъюнктивального эпителия.

8. Трансплантационные технологии Аллоплант, реализованные в офтальмоонкологической практике, позволяют в кратчайшие сроки реабилитировать указанный контингент больных с достаточно высоким «качеством жизни».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для восстановления структуры каркаса (тарзуса) после резекции века необходимо применение биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и аллосухожильных нитей.

2. При поднадкостничной экзентерации орбиты с веками полость заполняется объемным биоматериалом Аллоплант с последующим покрытием дефекта местными тканями с фиксацией лоскутов к фасциальным узлам погружными аллосухожильными нитями.

3. При экзентерации орбиты с полным или частичным сохранением век производится заполнение полости объемным аллотрансплантатом и сшиванием над ним век или их частей погружными аллосухожильными швами.

4. При «малой» экзентерации орбиты с сохранением конъюнктивы и энуклеации производится заполнение полости объемным аллотрансплантатом и восстановление конъюнктивальной полости с протезированием и при необходимости временной блефарорафией аллосухожильными нитями.

5. Методы пластических операций на конъюнктиве определяются локализацией и распространенностью опухолевого процесса: от секторального иссечения ¼ площади конъюнктивы глазного яблока и больше с пластикой дефекта мембранным аллотрансплантатом.