Особенности личности и отношения к болезни у молодых лиц с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы
Вассерман, Л. И. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, Я. А. Вукс СПб.: Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Лаборатория клинической психологии, 2002. — 27 с. Иржевская, В.П. Предметно-исторический анализ категории «осознание психической болезни» (инсайт) в психиатрии / В. П. Иржевская, Г. Е. Рупчев, М. А… Читать ещё >
Содержание
- ВЫВОДЫ
1. Психический статус пациентов при СДВНС характеризуется умеренной невротичностью в отличие от более высокого уровня невротичности у пациентов с НР. При этом доминирующими нервно-психическими нарушениями у пациентов обеих групп являются общепсихопатологические нарушения в форме астенических и аффективных расстройств, а также нарушения сна. Психический статус также характеризуется у пациентов с СДВНС более высоким уровнем психического здоровья, чем у пациентов с НР. Выявленные отличия статуса пациентов с СДВНС и пациентов с НР обусловливаются преимущественно различиями в психологических особенностях личности, а не спецификой клинической картины этих нарушений.
2. Анализ результатов психодиагностического обследования самооценки психического и соматического состояния, особенностей Я-функций, уровней психического здоровья и личностной конфликтности пациентов с СДВНС свидетельствует о том, что характеристики их клинико-психологического статуса отличаются от характеристик состояний здоровья и болезни, что позволяет оценить их статус как «пограничное состояние», «предболезнь», «донозологическое» психосоматическое расстройство.
3. Для пациентов с СДВНС характерны нарушения личностных функций на «пограничном» (относительно норм методики) уровне на фоне более высоких значений конструктивных личностных функций. При этом для них свойственны подавляемые агрессивные тенденции, высокая тревожность, нарушение границ Я и нарушения процессов внутренней дифференциации, потребность в симбиотических отношениях, зависимость, гиперсоциальная направленность личности, недостаточность положительного самоотношения (нарциссизма) и нарушение «телесного уровня функционирования личности» (в терминах психодинамической концепции Г. Аммона). Такие особенности личности у пациентов с СДВНС сочетаются с более низким уровнем внутриличностной конфликтности (отражающим формирование конфликта по психастеническому и неврастеническому типу), с доминированием ценностей, направленных на социальную самореализацию, поддержание социального статуса. В то же время для пациентов с НР характерен более высокий (как относительно норм методики, так и результатов пациентов с СДВНС) уровень нарушения личностных функций, проявляющийся высокими значениями исключительно деструктивных и дефицитарных функций. При этом для них свойственны более значительные нарушения Я: высокая тревожность, дефицитарные нарушения границ Я, нарциссический дефицит и неспособность отстаивать себя, несформированная сексуальность (в терминах психодинамической концепции Г. Аммона). Нарушения Я-структуры личности в виде её незрелости и преобладания дефицитарно-деструктивного характера функций сочетается у них с высокой внутриличностной и межличностной конфликтностью.
4. Реагирование на актуальную ситуацию и болезнь у пациентов с СДВНС определяется доминированием психологических защит по типу «отрицания» и «интеллектуализации», наличием умеренных экстрапунитивных и импунитивных фрустрационных реакций, рассогласованием вербальных и эмоциональных реакций, гиперкомпенсацией и подавлением агрессивных реакций на фоне высокого самоконтроля. Такой тип реагирования в сочетании с выявленными особенностями личности определяет приоритет развития расстройства по пути «соматизации», а соотнесённость полученных в исследовании данных с положениями известных психодинамических моделей заболеваний обосновывает вывод о психосоматической природе соматоформной вегетативной дисфункции. У пациентов с НР установлен иной тип реагирования, отличающийся доминированием незрелых психологических защит по типу «проекции», «регрессии» и «компенсации», аффективностью и большей степенью психоэмоционального напряжения, реализующихся в непосредственном поведении на фоне низкого контроля над ним. Нарушение Я-структуры личности в сочетании с таким типом реагирования аргументировано объясняет специфику формирования у них невротического варианта расстройства.
5. Психосемантические характеристики самооценки актуального состояния у пациентов с СДВНС достоверно близки к их оценкам состояния здоровых людей. В то же время их отношение к болезни и здоровью противоречиво: отмечается сниженная ценность здоровья и низкая оценка собственной роли в его поддержании, недооценка своего состояния как болезни и непринятие роли больного на фоне признания ими факта наличия у них заболевания. При этом, у таких пациентов обнаруживается неполное понимание психогенной природы их заболевания. Отношение к болезни формируется по эргопатическому и анозогнозическому типам, включающим в себя, с одной стороны, декларацию желания выздороветь, выяснить и устранить причины ухудшения своего здоровья, и, с другой стороны, — признаки некомплаенсного поведения с декларацией установки на устранение, прежде всего, соматических симптомов. Выявленные особенности отношения к своему состоянию у пациентов с СДВНС объясняются активностью психологических защит, препятствующих осознанию либо трансформирующих представления об истинных психологических причинах их заболевания, а наличие специфической внутриличностной конфликтности поддерживает психосоматический путь развития заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ научной литературы, посвященной проблеме соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (СДВНС), позволяет отметить сложный междисциплинарный характер проблемы, наличие терминологических и методологических проблем, сложность самого феномена СДВНС, его сложную биопсихосоциальную природу. Все это отражаются в вопросах о психо-сомато-вегетативных соотношениях и вопросах специфичности (факторов, симптомов, конкретных механизмов расстройства и выбора органа и др.). Актуальность подчеркивается полиэтиологичностью и полиморфизмом психосоматических расстройств, неясностью механизмов их патогенеза, проблемой соотношения отдельных клинических форм и динамики.
Практическое решение проблемы психосоматических расстройств связано с их выявлением на первичном этапе — функциональных, обратимых расстройств. Кроме того, лица, находящиеся на донозологическом этапе собственно психосоматической болезни, с обратимыми функциональными расстройствами, весьма перспективны в плане психотерапии и психокоррекции.
В научных публикациях отмечается большая распространенность соматоформных расстройств, объясняющаяся разными факторами, и высокая частота встречаемости в молодом возрасте. Отсюда наиболее актуальным является изучение начала заболевания, учет длительности заболевания, формы заболевания и возраста. Поскольку эта категория пациентов остается спорной и мало изученной, сохраняет свою важность задача выявления механизмов соматизации при СДВНС и факторов способствующих этому.
Модели невротической и психосоматической патологии включают одинаковые элементы (психогенный и биологический), имеют сходные этиопатогенетические механизмы, но при этом эти виды расстройств не являются идентичными. Именно отличия в патогенетических механизмах рассматриваются как важные критерии дифференциации от невротических расстройств. Различия в патогенезе связывают, прежде всего, с различиями в психологических
Полученные в ходе экспериментально-психологического исследования данные позволили провести сравнение психологических характеристик при пограничных расстройствах — СДВНС в сравнении с НР. И позволили выделить ряд особенностей личности и реагирования, способствующие соматизации (психологические патогенетические механизмы). Результаты качественного и количественного анализа данных исследования позволили определить, что психологические параметры характеризуют подгруппы лучше, чем клинические параметры.
Установлено, что психическое состояние студентов, страдающих СДВНС, характеризуется преимущественно субклиническими и нерезко выраженными нервно-психическими нарушениями, специфика проявления которых находит свое объяснение за счет особенностей этиопатогенетических механизмов формирования начальных проявлений и форм соматоформных и невротических расстройств, с широкой вариативностью и множественностью сочетаний соматической и вегетативной симптоматики. Характер психического состояния при обоих видах пограничных расстройств является сходным (исчерпывается астеническими расстройствами, нарушениями сна и аффективными нарушениями). В обеих группах исследуемых пациентов отмечены общепатологические нарушения (астения, тревога, ипохондрические и вегетативные реакции, депрессия, расстройства сна, трудности концентрации, раздражительность, утомляемость и др.), имеющее, однако, разный уровень выраженности.
Отличительными особенностями психического состояния пациентов с СДВНС является относительно быстрое формирование нарушений социальной и психической адаптации, клинико-психологические корреляты которой отмечаются уже на начальных стадиях развития заболевания. При этом глубина проявлений таких нарушений выражена несколько меньше, чем у пациентов такого же возраста с невротическими расстройствами (НР). У пациентов с СДВНС в отличие от пациентов с НР статистически более низкие показатели по уровню невротичности, уровню психопатологических нарушений, уровню нарушений психического здоровья, уровню конфликтности и напряженности психологических защит. По выраженности всех изученных характеристик пациенты с СДВНС занимают промежуточное положение между «нормой» и НР.
Проведенный анализ показал, что при обоих типах пограничных расстройств — СДВНС и НР — выявлены признаки психического напряжения и конфликтности. При этом отмечаются различия в самих типах конфликтов (личностных и межличностных) и в структуре личности. У пациентов с СДВНС получен общий профиль Я-структуры личности в области низкой нормы. Пограничная структура личности молодых пациентов описывается нарушенными Я-функциями по Г. Аммону (границами, агрессией, нарциссизмом, тревогой' и сексуальностью), при этом «психосоматическую структуру личности» отличает умеренная, а невротическую структуру личности — высокая дефицитарность личности. Расстройство большинства личностных функций указывает на расстройство центральной функции идентичности в обеих группах, но более грубое при НР.
Стереотип организации психосоматических соотношений включает в себя индивидуально значимые фрустрирующие ситуации, ВЛК, высокую невротичность и напряженность, повышенную тревогу, напряженность и незрелость психологических защит, недостаточное отреагирование эмоций, в основном из-за дисгармоничных особенностей личности. Высокий уровень напряженности и сложности отреагирования связаны с существованием одновременно противоречивых эмоций у пациентов с СДВНС — тревоги и агрессии. Повышение тревоги и психо-эмоционального напряжения способствует включению в психосоматические соотношения интегративных церебральных систем, через которые реализуется комплекс физиологических сдвигов, что приводит в итоге к сочетанию психических, психосоматических и психофизиологических реакций. Соответствующий тип реагирования и защиты, выявленные при каждом расстройстве, приводят к разным типам адаптации. Профиль психологических защит достоверно дифференцирует пациентов с СДВНС от НР (высокий уровень отрицания и рационализации при СДВНС). Пациенты с СДВНС, отрицая наличие проблем, в то же время имеют более высокий уровень активности, что отражается в реагировании на болезнь. В случае при СДВНС — адаптация происходит за счет препятствия осознанию психологических причин заболевания, самих эмоциональных реакций и в итоге способствует соматизации. Соматизация связана с вытеснением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, в итоге пациенты не просто не понимают психогенной природы своего заболевания, но вынуждены бессознательно сохранять симптом. При НР сохраняется способность осознавать психологические причины и переживания, но в искаженном виде (нарушения как самоотношения, так и межличностных отношений), что приводит к нарушениям именно социально адаптации.
Проведенное исследование позволило выделить и рассмотреть особенности отношения к здоровью и болезни у пациентов с СДВНС. Выявлено неадекватное ОкБ, проявляющееся в противоречивых представлениях о своем состоянии здоровья, в соматоцентрированной концепции болезни. Неясность своего состояния может оцениваться как опасность, усиливать тревогу и способствовать ипохондризации. Противоречивость и несформированность адекватного ОкБ в свою очередь способствует тревоге, неясности представлений о перспективах лечения и усилению фиксации на телесных ощущениях. Такое отношение к болезни приводит к несоблюдению рекомендаций по обследованию и лечению, к непоследовательности и лабильности в ходе лечения, к явлениям некомплаенсности, к повышенной значимости отношений «врач-больной», к склонности к отказу от ответственности и ожиданию помощи со стороны (врача).
Хотя вегетативные реакции регистрируются у пациентов обеих групп, при СДВНС имеется более высокий риск, связанный с установленными у них затруднениями в отреагировании эмоций в поведении, так как такой стиль способствует увеличению интенсивности физиологических реакций. Затруднения в отреагировании связаны с ВЛК, типом МПЗ и с недостаточной способностью осознавать и выражать свои эмоции. Склонность контролировать и рационализация связаны с потребностью соответствовать социальным ожиданиям, выглядеть социально благополучно, избежать неудач в сфере конкуренции со сверстниками и не привлекать внимание к своим эмоциональным проблемам. Доминирующая ценностная ориентация, блокирование потребностей в достижении именно в профессиональной сфере, также способствую блокированию и недостаточному отреагированию эмоциональных (агрессивных) реакций, поскольку параллельно отмечается тревожность, ориентация на оценку окружения, нормы, потребность соответствовать окружению.
Специфика психосоматического заболевания связывается с сочетанием определенных особенностей личности, внутриличностных конфликтов и механизмов психологической защиты. У обследованных пациентов с СДВНС установлено наличие важных черт «психосоматической» личности -агрессивность, тревожность, высокий самоконтроль, фрустрация потребности в достижении, сенситивность в межличностном взаимодействии, алекситимичность, недостаточность осознавания эмоциональных и психологических проблем и их отрицание. Таким образом, в проведенном исследовании получены данные показывающие наличие идентичности с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что позволяет рассматривать обоснованно СДВНС как донозологическое психосоматическое расстройство. Полученные данные, раскрывающие особенности психического статуса и личностные особенности (особенности личности и ее реагирования), свидетельствуют о наличии высокого риска формирования психосоматического расстройства у пациентов с СДВНС и могут обоснованно рассматриваться как проявления начального, инициального этапа формирования сердечно-сосудистых заболеваний, и гипертонии, в первую очередь.
Изложенные выше закономерности представляются значимыми с точки зрения их практической ценности. Они позволяют организовать психодиагностические исследования адекватно особенностям пациентам этой группы и разработать психокоррекционные, профилактические и образовательные программы с учетом особенностей пациентов. Такие мероприятия позволят обеспечить более высокую эффективность оказания комплексной медико-психологической помощи этой категории пациентов. По данным научной литературы наилучший эффект в работе с соматоформными пациентами имеют сочетание психопедагогических, поведенческих подходов и эмоциональной поддержки [62, 149, 208], доказана эффективность симптоматического, поведенческого и психодинамического методов лечения [11, 90, 219, 221, 230].
Соматоформная вегетативная дисфункция представляет собой сферу, в которой психотерапия может быть обоснованной и являться доминирующим методом лечебного воздействия (устранение симптомов, профилактика астенизации, развитие навыков коммуникации, неадекватных личностных реакций). Целесообразно применение психообразовательных программ, направленных на информирование о происходящих психофизиологических процессах, знаниях о фундаментальных законах эмоциональной жизни, связи эмоций с физиологическими реакциями и др.
Полученные данные позволяют сформулировать ряд «мишеней» психологической работы с этими пациентами: 1) нарушенные процессы внутренней дифференциации, в частности, нарушения осознания и психологической переработки эмоций- 2) нарушения в сфере межличностных отношений, прежде всего, значимых близких отношений- 3) недостаточность положительного самоотношения и повышенная степень внутриличностной конфликтности, в том числе стремление этих пациентов к признанию и достижениям- 4) высокая тревожность и степень напряженности психологической защиты, склонность к обесцениванию, отрицанию и самоконтролю- 5) снижение уровня агрессии и астении.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ СДВНС — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра НР — невротические расстройства 18ТА — «Я-структурный тест» Г. Аммона
МУЗ ГКБ № 2 — муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 2 (студенческая)» г. Челябинска СФР — соматоформные расстройства ВЛК — внутриличностный конфликт МПЗ — механизмы психологической защиты ВКБ — внутренняя картина болезни ОкБ — отношение к болезни
ОНР-СИ — Опросник невротических расстройств симптоматический МОПЗ — методика оценки психического здоровья ОВК — Опросник для изучения внутриличностных конфликтов ОМК — Опросник для исследования выраженности межличностных конфликтов
ИЖС — Опросник «Индекс жизненного стиля»
ВФТ — методика «Вербальный фрустрационный тест»
ТОБОЛ — Опросник для диагностики типов отношения к болезни
ОкБЛ — Опросник для изучения отношения к болезни и лечению
ОкЗ — Опросник для диагностики отношения к здоровью
СД — Семантический дифференциал
М — среднее арифметическое р — уровень статистической значимости, а — стандартное отклонение
1 — критерий значимости различий Стьюдента и — критерий Манна-Уитни
— критерий Пирсона Ф* - критерий угловое преобразование Фишера