В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар.
При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.).
Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение со-стояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.
Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:
- 1. Когда (дата и час) началось заболевание?
- 2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?
- 3. С чего началось заболевание (первые проявления)?
- 4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?
- 5. Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффективно? Были ли операции по поводу основного заболевания?
- 6. Как изменялась трудоспособность?
- 7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время? Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т. д.).
- 4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.
Общая часть Указываются краткие биографические сведения:
¦ место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,.
¦ образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
Уточняется профессиональный анамнез:
Бытовой анамнез Вредные привычки Перенесенные заболевания и травмы Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез) Гинекологический анамнез (для женщин) Аллергологический анамнез Наследственность Страховой анамнез.
