Внутримозговые гематомы. 
Сдавление головного мозга

Внутримозговые гематомы встречаются сравнительно редко, обычно при очень тяжелой травме черепа и головного мозга. По данным Mansuy и Lecture (1955), внутримозговые кровоизлияния наблюдались в 0,3% всей травмы черепа и головного мозга, по материалу С. Г. Зограбяна (1965) — 0,2%. На нашем материале из 296 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга 5 человек имели внутримозговую гематому, что составляет 1,7%. По отношению ко всем гематомам внутримозговые кровоизлияния наблюдались в 3% случаев.

Травматические внутримозговые гематомы располагаются обычно в белом веществе или совпадают с зоной контузионного очага. Для тяжелой травмы более характерно кровоизлияние в глубокие отделы головного мозга, с преобладающей локализацией в области стыка трех долей — лобной, височной и теменной. В затылочной доле, даже при тяжелой травме, внутримозговые гематомы обычно не образуются. Величина внутримозговых гематом может быть различной, иногда она достигает очень больших размеров (30−150 мл). Источником кровотечения при интрацеребральных кровоизлияниях являются главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме внутримозговые гематомы обычно сочетаются с эпидуральными или субдуральными.

Для внутримозговых гематом характерно бурное развитие клинической картины и быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Однако при тяжелом ушибе головного мозга, когда больные находятся в крайне тяжелом состоянии, бурного начала, связанного с образованием гематомы, заметить не удается. Лишь в некоторых случаях можно наблюдать после короткого светлого промежутка быстрое нарастание общемозговых, а главное стволовых симптомов, связанных с дислокацией головного мозга и вклинением его в тенториальное и большое затылочное отверстия. Вскоре после ухудшения состояния может появиться гемиплегия. Иногда развитие гемипареза или гемиплегии происходит без резкого ухудшения состояния: небольшая пирамидная симптоматика постепенно в течение нескольких дней нарастает и переходит в гемипарез или в гемиплегию. Вероятно, сроки развития пареза конечностей определяются местом локализации гематомы.

При внутримозговой гематоме могут быть не только гемипа-резы и гемиплегии, но и судороги в конечностях. Судороги, обусловленные внутримозговой гематомой, как правило, клонико-тони-ческие. Клонические судороги наблюдаются обычно при локализации внутримозговой гематомы в зоне контузионного очага, т. е. в области размозженной коры и подлежащего белого вещества. В первые часы после травмы черепа и головного мозга может быть поворот глазных яблок в противоположную сторону от внутримозговой гематомы. Это, по-видимому, связано с раздражением переднего адверсивного поля кровоизлиянием.

При обширной внутримозговой гематоме, которая захватывает и подкорковые ганглии, могут обнаруживаться экстрапирамидные симптомы в виде повышения тонуса мышц конечностей по экстрапирамидному типу и хореиформного гиперкинеза. Безусловно, это не характерно только для интрацеребральной гематомы, так как такие симптомы встречаются и при поражении подкорковых образований в результате ушиба головного мозга. Если экстрапирамидные симптомы сочетаются с развивающимся гемипарезом, то эти признаки скорее говорят о формировании внутримозговой гематомы и могут даже определять размеры кровоизлияния.

Внутримозговые гематомы необходимо дифференцировать от оболочечных. Отличием является степень выраженности пирамидной симптоматики. Если у больного развивается отчетливый геми-парез или гемиплегия с нарастанием тонуса мышц конечностей, со значительным повышением глубоких рефлексов при наличии еще и патологических на одной стороне, то можно с определенной долей уверенности говорить о внутримозговом кровоизлиянии. Оболочеч-ные гематомы обычно не дают столь выраженной пирамидной симптоматики. Однако подобная картина может быть при ушибах и размозжениях мозговой ткани. В таком случае отличием внутри-мозговых гематом от ушиба головного мозга может служить то, что гемипарез, обнаруженный в первые часы или дни после травмы черепа и головного мозга без сдавления, обычно не углубляется. Если же развивается локальный отек мозга, то очаговая симптоматика, связанная с ушибом, может постепенно усиливаться. Тогда отличием ушиба головного мозга с отеком от внутримозговой гематомы будет отсутствие нарастания общемозговых и тем более стволовых симптомов.