Лечебная тактика при фиброзно-кистозной болезни молочных желез

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения заболеваний молочных желез чрезвычайно актуальна. В первую очередь это обусловлено тем, что в последние годы отмечается неуклонный рост онкологической патологии данной локализации. Так, в структуре онкологической заболеваемости у женщин, злокачественные опухоли молочной железы (19,4%) являются ведущей онкологической патологией. Причем за последнее десятилетие отмечается прирост данного показателя на 34,8% (Довгалюк А.З., 2001; Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2004). Такая тенденция отмечается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, рак молочной железы является ведущей причиной смерти среди женщин в индустриальных странах за последние 10 лет.

В решении этой проблемы наряду с ранней диагностикой рака не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез. Среди них первое место занимает дисгормональные гиперплазии молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь — ФКБ), встречающиеся у 20−75% женщин (Бурдина JI.M., 1998; Габуния М. С., Братик А. В., Олимпиева С. П., 1998; Черевко М. А., 1998; Летягин В. П. 2000; Огнерубов Н. А. 2001; Серов В. Н., Тагиева Т. Т., Прилепская В. Н., 2002). По определению ВОЗ (1984), ФКБ представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но необязательно, сосуществуют».

В последние годы отмечена тенденция к увеличению доброкачественных, заболеваний молочных желез, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния выявляются в 60% случаев (Тагиева Т.Т., Волобуев А. И., 2000).

Известно, что риск развития рака молочной железы у пациенток, страдающих ФКБ в 3−5 раз выше, чем в общей популяции, причем при пролиферативных формах этот риск возрастает в 25−30 раз (Дымарский Л.Ю., 1980; Летягин В. П., 2000; Семиглазов В. Ф., 2000; Allred D.C., Mohsin S.K., Fuqua S.A., 2001).

Существует множество неблагоприятных факторов, которые при определенных условиях могут привести к развитию и прогрессированию патологических процессов в молочных железах. К ним, прежде всего, относятся следующие: отягощенная наследственность, особенности психоэмоционального состояния женщины, сопутствующая экстрагенитальная патология, неблагоприятный репродуктивный анамнез. Поэтому при обследовании и лечении пациенток с данным видом патологии необходимо учитывать все особенности в состоянии женщины, а при необходимости привлекать лечебному процессу и врачей смежных специальностей.

Несмотря на достаточно большое количество причин, играющих важную роль в развитии ФКБ, в конечном итоге их влияние сводится к нарушению гормонального гомеостаза в организме женщины, прежде всегок дисбалансу эстрогенов и прогестерона. Много исследований было посвящено оценке гормонального статуса женщин, страдающих доброкачественными заболеваниями молочных желез, однако до настоящего времени не существует единого мнения о содержании гормонов в периферической крови у пациенток с различными формами ФКБ. Также в современной литературе не нашли должного отражения вопросы, касающиеся различий и особенностей гормонального фона женщин с данным видом патологии в различные возрастные периоды.

Несмотря на достаточно большой лекарственный арсенал и существование разнообразных методов лечения ФКБ, до настоящего времени отсутствует, Подход, к терапии"этрго полиэтиологического заболевания. Так, в большинстве отечественных и зарубежных публикаций, посвященных данной проблеме, дается лишь перечень препаратов и методов терапии, использующихся при различных формах ФКБ, поэтому лечение ФКБ носит разнонаправленный характер, учитывающий лишь отдельные этиологические факторы. Диффузные формы обычно лечатся консервативнопри локализованных формах рекомендуется проведение секторальной резекции молочной железы. Однако в хирургическом подходе к лечению локализованных форм ФКБ, остается достаточно много спорных вопросов, что требует дальнейшего углубленного изучения этой проблемы с целью дифференцированного выбора имеющихся вариантов лечения данной патологии. Во-первых, по данным ряда авторов (Бубликов И.Д., 1998; Бурдина Л. М., 1998; Ли Л. А., Мартынюк В. В., 1998; Ciatto S., Bonardi R., Ravaioli A., 1998), секторальная резекция молочной железы по поводу локализованных форм ФКБ не позволяет добиться полного излечения, т. к. дисплазия тканей имеет диффузный характер. И лишь отдельные авторы акцентируют внимание на необходимости назначения после оперативного лечения длительной патогенетической консервативной терапии (Плетнев С.Д., Ягунова Л. В., Туркина Л. Ф., 1983; Сидоренко Л. И., 1991; Курзыкова И. А., 1998; Семиглазов В. Ф., 2000). Во-вторых, показания к выполнению оперативного вмешательства при непролиферативных формах ФКБ в большинстве случаев оказываются завышенными, несмотря на то, что любая операция, включая секторальную резекцию молочной железы, несет в себе' определенную степень риска развития послеоперационных осложнений, в т. ч. косметических нарушений (Михайлова С.А., 1998; Малыхина Т. В., 2000; Ануфриева С. С., 2002; Marrie.

Е.Т., Carlos A., 1995). Кроме того, назвать данный вид лечения патогенетически обоснованным нельзя, так как в этом случае отсутствует коррекция нарушений, приведших к развитию патологических процессов в молочных железах.

Таким образом, изложенные выше обстоятельства послужили для нас основанием для проведения собственного исследования.

Цель исследования.

Оптимизация лечебной тактики при фиброзно-кистозной болезни молочных желез в зависимости от ее формы.

Задачи исследования.

1. Оценить характер и значение причин, провоцирующих возникновение фиброзно-кистозной болезни и поддержание ее существования.

2. Исследовать особенности гормонального статуса пациенток с различными формами фиброзно-кистозной болезни, принадлежащих к различным возрастным группам.

3. Изучить влияние комплексного использования витаминов, адаптогенов, седативных средств, препаратов йода в сочетании с местной гормонотерапией на состояние гормонального фона у женщин, страдающих фиброзно-кистозной болезнью молочных желез.

4. Оценить эффективность предложенной схемы лечения в плане нормализации состояния молочных желез у пациенток с различными формами фиброзно-кистозной болезни.

5. Разработать патогенетически обоснованный эффективный алгоритм лечения при различных формах фиброзно-кистозной болезни молочных желез.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан новый подход в лечении фиброзно-кисгсг>зной болезни молочных желез, основанный на комплексном использовании препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза данного заболевания (седативные, витамины, адаптогены, препараты йода в сочетании с местной гормонотерапией). Доказана высокая эффективен: ость разработанной схемы консервативной терапии в клинической практпиисе.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема консервативной терапии при различных формах фиброзно-кистозной болезни молочных желез.

В результате проведенного исследования доказана эффектив^з: ость предложенной схемы консервативного лечения при локализованной непролиферативной форме ФКБ, что позволяет оптимизировать лечебную тактику и значительно снизить количество необоснованных оперативных вмешательств на молочной железе у пациенток с данным видом патологии.

Результаты исследования внедрены в практическую работу онкологического центра на базе клиники ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко РЖД, а также ежемесячно докладываются на Школе «Современные асгтеясты патогенеза, диагностики и лечения заболеваний молочных желез» при Эндокринологическом Научном Центре РАМН. Результаты исследования оформлены в виде учебно-методического пособия для слушателей циклов общего и тематического усовершенствования врачей по онкологии «Лечебная тактика при фиброзно-кистозной болезни молочных желез» (Москва, 2005).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003), первой научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте (Москва 2003), на XXVI конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004), на первой и второй международных конференциях «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2004, 2005), научно-практической конференции, посвященной 90-летию ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» (Москва, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Ю. А. Ратнера (Казань, 2005) «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы», а также обсуждены на совместном заседании кафедр онкологии и лучевой терапии, онкологии ФПДО, факультетской хирургии № 1 МГМСУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения, списка литературы, который включает 160 отечественных и 92 иностранных источника. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Основными причинами, способствующими возникновению и прогрессированию фиброзно-кистозной болезни молочных желез, являются следующие: сопутствующая патология гениталий (67%), пролонгированные или тяжелые психотравмирующие стрессовые ситуации (62%), заболевания гепатобилиарной системы (29,2%), заболевания щитовидной железы (17,2%).

2. Для пациенток, страдающих фиброзно-кистозной болезнью молочных желез характерен дисбаланс половых стероидов (абсолютная и относительная гиперэстрогения, прогестерондефицитное состояние) и гонадотропных гормонов (поышение индекса ЛГ/ФСГ). Более выраженные изменения в гормональном гомеостазе отмечены в группе женщин перии постменопаузального периода.

3. При всех формах ФКБ, независимо от того, было выполнено оперативное вмешательство или нет, необходимо проведение консервативной терапии.

4. Проведение адаптогенного лечения ФКБ в сочетании с местной гормонотерапией препаратом «Прожестожель 1%» можно рассматривать как метод патогенетической терапии этого заболевания.

5. Показания к выполнению хирургических вмешательств на молочной железе при локализованных формах ФКБ зачастую завышены: при непролиферативных узловых формах положительный эффект (отличный и хороший результат) на фоне только консервативной терапии был зафиксирован в 87,5% случаев.

6. На фоне комплексной консервативной терапии происходит устранение субъективных проявлений болезни, гармонизация состояния нейроэндокринной системы, устранение дисбаланса гонадотропных и половых гормонов, нормализация структуры и физиологии молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование пациенток с ФКБ должно носить комплексный характер и включать в себя обязательное выполнение следующих мероприятий:

• тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска;

• осмотр и пальпацию молочных желез в положении стоя и лежа;

• ультрасонографическое исследование молочных желез (пациенткам с сохраненной менструальной функцией — в первую фазу цикла);

• маммографическое исследование всем пациенткам в возрасте старше 35 лет — раз в год, пациенткам в возрасте до 35 лет — при наличии узловых образований и сомнительной УЗкартине (пациенткам с сохраненной менструальной функцией — в первую фазу цикла);

• цитологическое исследование содержимого кист и выделений из сосков молочных желез;

• выполнение трепан-биопсии узловых образований молочных желез с помощью автоматической системы для биопсии с целью получения достаточного количества гистологического материала для морфологического исследования;

• определение гормонального статуса пациентки (определение содержания в сыворотке крови ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, пациенткам с сохраненной менструальной функцией — в первую фазу цикла).

2. Комплексную консервативную терапию необходимо проводить всем пациенткам вне зависимости от формы ФКБ.

3. Пациенткам с непролиферативными узловыми формами ФКБ на первом этапе проводить консервативную терапию и лишь при отсутствии объективного эффекта выполнять хирургическое вмешательство.