Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать-плацента-плод» [2].

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать-плацента-плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2−3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК.?Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B6® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В6® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангиоактивными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т.?д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6−8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10−12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.

Развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при беременности до сих пор является причиной осложнений беременности: невынашивания, гестоза (преэклампсии (ПЭ) — в соответствии с МКБ Х пересмотра, 1998), синдрома задержки роста плода (СЗРП), которые влияют как на состояние женщины, так и на жизнь и адаптацию плода и новорожденного.

ФПН представляет собой клинический синдром, который обусловлен морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма, проявляющийся гипоксией плода и нарушением его роста и развития [13, 19].

На сегодняшний день доказано, что практически все существующие до беременности хронические заболевания приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции при формировании фетоплацентарного круга кровообращения [20, 25].

Роль инфекционного фактора при восходящем инфицировании при развитии ФПН в настоящее время также не вызывает сомнений [3, 17].

Развивающаяся дисфункция метаболических процессов на фоне гипоксии при ФПН, которая выявлена в ряде исследований [27], может служить основой активации иммунопатологических процессов у матери и плода и способствовать развитию неблагоприятных исходов беременности [17, 19].

Учитывая, что большинством исследователей признано, что при формировании плацентарной недостаточности в спиральных артериях развивается эндотелиальная дисфункция, которая приводит к прогрессирующему нарушению кровотока в сосудах матки и патологическому метаболизму у плода на фоне гипоксии [19, 20], назначение лекарственных средств (ЛС) у пациенток группы высокого риска, которые бы влияли на этиологический фактор и патогенетические нарушения при формировании плаценты, является необходимостью. С учетом сказанного, для профилактики ФПН и удлинения сроков ее компенсации нами предложен комплекс ЛС, который включал препараты эндотелиопротекторного и вазоактивного действия, эссенциальные фосфолипиды, энтеросорбенты, пробиотики, препараты для элиминации инфекции влагалища и цервикального канала и интерфероны растительного происхождения.

В исследуемой литературе для профилактики и лечения эндотелиальной дисфункции при ФПН предлагается включение препаратов комплексного эндотелиопротекторного действия [22, 31]. По данным литературы при дефиците магния в организме человека может возникнуть ряд осложнений: ангиоспазм, дистрофия миокарда, склонность к тромбозам, увеличение сократимости гладкой мускулатуры и скелетных мышц, патологическое (токсикоз, невынашивание) течение беременности [5, 22, 29].

По данным ряда нерандомизированных исследований (64 беременные с АГ, ожирением и невынашиванием) применение низких доз препарата лактата магния и пиридоксина гидрохлорида (Магне В6) снижало в 3 раза частоту гестоза, частоту пиелонефрита в 6 раз, а также частоту гипоксии плода в родах [10]; исследование (390 беременных с дисплазией соединительной ткани) с применением лечебных доз препарата Магне В6 снижало вероятный уровень преждевременных родов, угрозы прерывания беременности, гестоза [6]; исследование (130 женщин) беременных высокой группы риска по развитию гестоза выявило снижение частоты и тяжести гестоза и ФПН, что позволило отсрочить на 2−4 недели первые клинические признаки гестоза и ФПН [18]. По данным Кокрановского исследования при использовании добавок магния во время беременности наблюдалось снижение риска преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела (7 исследований — 2689 женщин). Согласно результатам, прием препаратов магния до 25 недель беременности снижал частоту преждевременных родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57−0,94), частоту рождения детей с низкой массой тела (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46−0,96) и детей с малыми для гестационного возраста размерами (ОР 0,66; 95% ДИ 0,16−0,90) [24].

Во время роста плода увеличивается общее количество быстро делящихся клеток, что определяет повышение потребности беременных в фолиевой кислоте. От содержания фолатов зависит уровень общего гомоцистеина (ГЦ) в плазме. Нарушение перфузии плаценты, обусловленное гипергомоцистеинемией (ГГЦ), равно как и недостаточное потребление фолатов и его низкая концентрация в сыворотке, отрицательно сказывается на исходе беременности [5, 22]. По данным ряда нерандомизированных исследований (80 беременных с привычным невынашиванием и явлениями начавшегося выкидыша), отмечено снижение уровня ГЦ и нормализация гемостазиограммы на фоне лечения фолиевой кислотой. При анализе исходов беременности ни в одном случае не было выявлено тяжелой ФПН, гестоза тяжелой степени, все беременности закончились в положенный срок [7]. При проведении метаанализа (25 исследований) было показано, что уровень ГЦ был выше у беременных, у которых впоследствии развилась ПЭ. Хотя маркеры оксидантного стресса и дисфункции эндотелия были выше у женщин с ГГЦ, однако механизмы, приводящие к развитию ГГЦ, авторы нашли неубедительными, и необходимость приема фолиевой кислоты при беременности недостаточно доказательной [30]. В 12 исследованиях изучалось влияние дополнительного приема фолиевой кислоты во время беременности на массу тела ребенка при рождении. В 7 из них прием фолиевой кислоты приводил к увеличению массы тела ребенка, в остальных 5 исследованиях подобного эффекта обнаружено не было [32].

Во время беременности для улучшения маточно-плацентарного кровотока предлагается использование вазоактивных препаратов. С. В. Новиковой [14] проведено исследование эффективности воздействия на уровень внутриплацентарного кровотока ксантинола никотината (у 31 пациентки). Выявлено, что на фоне проведения инфузии ксантинола никотината уровень плацентарного кровотока повышался во всех зонах плаценты. При анализе Кокрановских исследований, доказательных работ по эффективности использования вазоактивных препаратов во время беременности не найдено.

Известно, что при ФПН нарушаются структура клеточных мембран и функция ферментных систем на фоне развивающейся гипоксии [20]. В исследованиях Радзинского и др. [16] при ФПН было выявлено достоверное уменьшение структурных фосфолипидов в мембранах эритроцитов с одновременным нарастанием содержания общего холестерина, что приводило к закономерному снижению функциональной активности клетки. По мнению автора, формирование мембранно-клеточной патологии на фоне активации перекисного окисления липидов при формировании ФПН в ранние сроки беременности приводило к развитию осложнений беременности. ПЭ (токсикоз) беременных развивается при формировании ФПН в ранние сроки беременности и сопровождается дезадаптацией функции эндотелиальных клеток с развитием синдрома полиорганной недостаточности и поражением функции органов и систем, в том числе и печени [2, 28]. При беременности, осложненной ПЭ, развивается синдром эндогенной интоксикации [11]. В связи с вышесказанным для профилактики и лечения ФПН и ПЭ предлагается использование эссенциальных фосфолипидов. Эссенциальные фосфолипиды нормализуют процесс внутриклеточного дыхания в митохондриях, а также, наряду с магнием, воздействуют на процесс окислительного фосфорилирования в энергетическом обмене клеток. По мнению ряда авторов, включение в комплекс лечебных мероприятий ФПН и СЗРП эссенциальных фосфолипидов позволяет не только предупредить развитие субкомпенсированной ФПН, но и предупредить развитие гестоза [8, 14]. До настоящего времени основной сферой клинических исследований эффективности Эссенциале форте Н являлись заболевания печени. Известно, что возрастающее количество эндогенных половых гормонов, свойственных периоду беременности, приводят к усилению белковообразовательной и антитоксической функций печени, активации углеводного и липидного обмена. Поражение печени при беременности с нарушением функции может явиться причиной развития ФПН [26]. Эффективность использования Эссенциале форте Н в лечении заболеваний печени и токсикоза беременных была доказана. С клинических позиций эффективность использования Эссенциале форте Н во время беременности для профилактики и лечения ФПН и ПЭ не вызывает сомнений, однако рандомизированных исследований по применению Эссенциале форте Н при ФПН не проводилось.

Местное и системное лечение клинических урогенитальных инфекций является компонентом комплексной терапии осложнений беременности [15]. Для повышения неспецифической резистентности организма беременной в современных условиях предлагается использование интерферонов. По данным ряда исследований локальный эффект интерферонов связан с восстановлением биоценоза влагалища за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов: уменьшением колонизации родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, вирусами, хламидиями, уреаплазмами [1, 12].

При изучении исходов беременности у женщин с клинической инфекцией влагалища и шейки матки, при использовании интерферонов (584 беременных), было отмечено уменьшение уровня инфекционных осложнений у детей при рождении в 1,5 раза, проявлений тяжести ФПН, асфиксии при рождении, гипоксически ишемического поражения ЦНС, задержки внутриутробного роста [3]; исследование применения интерферона растительного происхождения Эпигенинтим (150 беременных) подтвердило снижение уровня осложнений беременности [1]. Работ с позиций доказательной медицины улучшения исходов беременности при применении интерферонов нами не найдено.

Использование сорбционно-пробиотической терапии во время беременности снижает уровень интоксикации и восстанавливает естественную микрофлору желудочно-кишечного тракта и влагалища [4]. Применение энтеросорбента (60 беременных с внутриутробными инфекциями) показало снижение концентрации эндотоксина в крови беременных в 1,5 раза, снижение субкомпенсации ФПН в 2 раза [21]; исследование (205 беременных) с использованием сорбционной терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза выявило снижение частоты преждевременных родов в 3,77 раз, СЗРП — в 1,8 раза, пневмонии у новорожденных — в 4,8 раза, послеродовых эндометритов — в 3,3 раза [23]. По данным Кокрановского исследования по результатам использования пробиотиков во время беременности при анализе 4 исследований (2 из которых были исключены) было выявлено, что применение пробиотиков свидетельствовало о снижении риска генитальных инфекций на 81% (ОР 0,19; 95% ДИ 0,08−0,48) [24].

Для поиска эффективной профилактики и терапии ФПН с улучшением исходов беременности необходимо проведение новых исследований.