Лактазная недостаточность тяжелой степени

Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 2005 года, когда впервые стало беспокоить онемение в кончиках пальцев кисти. В течение последующего месяца стал замечать быструю утомляемость, появилась слабость в ногах и шаткая походка. По этому поводу он обратился в поликлинику по месту жительству, где были назначены витамины и гормональная терапия. На фоне проведенного лечения пациент отмечал положительный результат. В 2006 году был направлен в НЦ по рассеянному склерозу, где и был диагностирован рассеянный склероз. После, за медицинской помощью не обращался.

В настоящий момент пациент в связи с ухудшением состояния функционирования нижних конечностей, обратился в клинику Нервных болезней и был госпитализирован для проведения лечения и дополнительного обследования.

Анамнез жизни Родился 16 июня 1978 года в г. Москва, в срок. Является вторым ребенком в семье. Есть старшая сестра, 38 лет. На грудном вскармливании находился до 8 месяцев. В детстве рос и развивался в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Учиться в школе начал в возрасте 7 лет, учился легко, закончил 11 классов. В 2008 году закончил РГСУ. В настоящий момент жизни работает педагогом-психологом.

неврологический мозговой сухожильный рефлекс Семейный анамнез Женат с 30 лет. В семье 3 человека. Имеет одного ребенка, девочка 10 месяцев. Обстановка в семье благоприятная. Жилищные условия благоприятные. Питание регулярное, полноценное. Питается дома. На свежем воздухе бывает регулярно.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по 5−7 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания Ветряная оспа, ОРВИ, спленэктомия в 2009 году по поводу разрыва селезенки. Тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Хронические заболевания лактазная недостаточность тяжелой степени. Недостаточность анального сфинктера, хронический гастродуоденит, неассоциированный с Hp, полип прямой кишки, энтероколоноптоз.

Аллергологический анамнез непереносимости медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений и другое не отмечается. Кожные аллергические сыпи, отёк Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок после контакта с теми или иными растительными, пищевыми и лекарственными веществами не отмечается.

Соматический статус:

Сердечно — сосудистая система: жалоб нет.

АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд/мин.

Система дыхания: жалоб нет. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций.

ЧД 17 в мин.

Система пищеварения: Жалобы на снижение веса, запоры до 3 дней, чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, плохую переносимость молочных продуктов, изжогу.

Клинический диагноз: лактазная недостаточность тяжелой степени.

Недостаточность анального сфинктера. Хронический гастродуоденит. Полип прямой кишки. Энтероколоноптоз.

Система мочеотделения: жалобы на периодически возникающее недержание мочи.

Эндокринная система: жалоб нет.

Неврологический статус:

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное.

Общемозговая симптоматика: Состояние сознания — ясное. Головные боли — отсутствуют.

Тошноты и рвоты нет.

Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидность мышц затылка отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:

• 1. обоняние сохранено справа и слева.
• 2. острота зрения не нарушена, линзами не корригируется. Поля зрения не изменены 3, 4, 6 произвольные движения глаз — в полном объеме.
• 5. чувствительность на лице сохранена, боли в лице отсутствуют. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены справа и слева. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти нет.
• 7. лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус сохранен. Слезотечения нет. Гиперакузис отсутствует.
• 8. слух сохранен, системное головокружение отсутствует, нистагм отсутствует.
• 9, 10 глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны справа и слева. Дизартрия и дисфония отсутствуют.
• 11 парезы жевательной и трапециевидной мышц отсутствуют.

12 язык при высовывании по средней линии, гипотрофий правой и левой половины языка нет.

Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно — подбородочный (рефлекс Маринеску — Радовичи) не выявленны.

Двигательная сфера:

Объем пассивных движений в верхних конечностях: Движения обеих рук производятся в полном объёме. Болью не сопровождаются.

Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра выполняются в полном объеме. Сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание выполняются в неполном объеме. Объем пассивных движений выполняются в полном объеме. Болью не сопровождаются.

Тонус нижних конечностей:

Отмечается повышение тонуса по центральному (спастическому) типу.

Тонус верхних конечностей:

Изменение тонуса верхних конечностей не отмечается.

Исследование силы мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей.

Верхняя конечность (оценка по 5-ти бальной шкале).

Нижняя конечность (оценка по 5-ти бальной шкале).

Проба Барре (верхняя) отрицательная Проба Барре (нижняя) положительная Гипертрофии мышц верхних и нижних конечностей отсутствуют Фасцикуляции отсутствуют Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы Верхней конечности:

• · карпорадиальные — живые, симметричные
• · с бицепсов — живые, симметричные
• · с трицепсов — живые, симметричные
• · рефлекс Россолимо отрицательный

Нижние конечности.

• · коленные гиперрефлексия, симметричные
• · ахилловы гиперрефлексия, симметричные с обеих сторон
• · рефлекс Россолимо отрицательный
• · рефлекс Бабинского положительный

Брюшные рефлексы: живые, симметричные Защитные рефлексы, синкинезии отсутствуют Гипокинезия, гиперкинезы, не наблюдаются Чувствительная сфера: Боли отсутствуют. Парестезии Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив с открытыми глазами, отклоняется вперед с закрытыми глазами.

Пальценосовая проба удовлетворительная с попаданием, колено-пяточная проба удовлетворительная.

Проба на попадание в молоточек удовлетворительная, с попаданием. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию отрицательные.

Симптом Стюарта-Холмса отсутствует.

Скандированная речь отсутствует. Гемиплегическая походка с открытыми глазами, с закрытыми глазами шаткая, боязнь упасть.

Высшие мозговые функции: речевые нарушения отсутствуют. Апраксия отсутствует, акалькулия отсутствует, афазии нет, память долговременная, галлюцинации отсутствую, страх ходить с закрытыми глазами. Ориентация в пространстве и во времени хорошая. Отношение к своей болезни адекватное, критика отсутствует, правую и левую стороны определяет. Депрессия не наблюдается.

Оценка психического статуса.

30 баллов.