Медицинская помощь ВИЧ — инфицированным беременным

В недавнем прошлом в России ВИЧ-положительным женщинам «рекомендовали» прерывание беременности (аборт).

Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку всем беременным женщинам, которые планируют сохранить беременность, должно быть предложено тестирование на ВИЧ. Тестирование беременных женщин на ВИЧ должно быть добровольным.

При получении ВИЧ-положительного результата беременная направляется из женской консультации в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для дообследования и подтверждения диагноза.

В случае повторной положительной пробы результаты тестирования сообщает женщине врач акушер-гинеколог Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Психологическая поддержка таким женщинам оказывается начиная с этапа послетестового консультирования и затем продолжается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом. При наличии согласия женщины она направляется в учреждение социальной защиты, где ей оказывается социальная помощь, предпринимаются меры профилактики социального сиротства.

Решение проблемы медико-социального сопровождения ВИЧ-положительных матерей и детей, находящихся в опасном социальном положении.

В случае необходимости организации медико-социально-психологического сопровождения семьи медицинские работники (женской консультации, родильного дома, детской поликлиники) заполняют обменную карту семьи (форма обменной карты утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации) в части, касающейся органов и учреждений здравоохранения, разрабатывают план медицинской реабилитации (с указанием сроков, этапов и исполнителей) и передают карту в орган управления социальной защитой населения по месту жительства пациента, который направляет ее в учреждение социальной защиты населения. [17,c78].

Учреждения социальной защиты населения после получения обменной карты проводят работу по сбору необходимых сведений и документов о семье:

• — обследование жилищно-бытовых условий семьи с составлением акта;
• — беседы с беременной женщиной, молодой матерью, родственниками и другими лицами (соседи, знакомые, сожители);
• — получение обзорных справок на членов семьи из органов внутренних дел, образовательных и иных учреждений;
• — сбор документов (копий), необходимых в той или иной ситуации для оказания различных видов социально-психологической помощи (свидетельств о рождении ребенка, документов о взыскании алиментов, свидетельства о заключении или расторжении брака, справки из образовательного учреждения, которое посещает ребенок, справки о регистрации по месту жительства или пребывания ребенка, справки о доходах семьи).

По мере поступления информации и документов заполняется обменная карта семьи в части, касающейся органов социальной защиты, и разрабатывается индивидуальный план медико-социально-психологической реабилитации, а также составляется график межведомственного патронажа.

На третьем этапе деятельности осуществляется собственно медико-социально-психологическая реабилитация ВИЧ-положительных и членов их семей, оказываются различные виды медико-социальной помощи, осуществляется патронаж.

В соответствии с действующим российским законодательством, медицинская помощь ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается на общих основаниях в любом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Необходима высокая подготовленность всего персонала к оказанию медицинской помощи для эффективной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ в любом медицинском учреждении.

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводится сбор анамнеза и акушерско-гинекологический осмотр. Уточняются возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определятся факторы риска для течения беременности. Женщине предлагается пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности. Согласно приказу Минздрава № 606 и приказу Минздравсоцразвития № 375 тест на ВИЧ включен в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным, и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием.

Во время наблюдения беременной в женской консультации проводится двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирование не было выявлено при первом тестировании, то проводится повторное тестирование в третьем триместре беременности (34 — 36 недель). [12,c214].

Ведение беременности проводится врачом акушером-гинекологом/акушеркой по месту жительства в сотрудничестве со специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД. Ведение родов осуществляется акушеркой и акушером-гинекологом в родильном доме. В регионах родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам осуществляется в любом родильном доме или в роддоме, предназначенном для родовспоможения женщинам с инфекционными заболеваниями. Наблюдение ребенка после рождения проводится неонатологом. После выписки из роддома наблюдение ребенка продолжается педиатром по месту жительства совместно со специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД. По возможности на каждом из этапов привлекаются социальные работники и представители общественных организаций, оказывающих поддержку ВИЧ-инфицированным людям.

Центр СПИД работает в тесном контакте с женской консультацией.

После тестирования беременной женщины на ВИЧ и подтверждения ВИЧ-инфекции начинается совместное наблюдение акушера-гинеколога женской консультации и сотрудников Центра СПИД.

Женщина, сохраняющая беременность, продолжает наблюдаться акушером-гинекологом или акушеркой по месту жительства в женской консультации, в фельдшерско-акушерском пункте или у гинеколога, выбранного женщиной медицинского учреждения, а также специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД. В некоторых регионах используется система «доверенных врачей», когда женщину наблюдает определенный врач, прошедший подготовку по ППМР, информированный о ВИЧ-статусе женщины.

Для совместного ведения беременной ВИЧ-инфицированной женщины предлагается использовать карту совместного наблюдения. В этом документе составляется план наблюдения акушером-гинекологом и специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД, план должен быть прост, четок и понятен. С женщиной должен быть детально обсужден план ведения беременности (пример плана наблюдения см. в Приложении). Целесообразно, чтобы план наблюдения хранился у женщины, а его копия — в карте наблюдения. Необходимо объяснить женщине важность регулярного наблюдения у акушера — гинеколога и специалиста центра по профилактике и борьбе со СПИД, уточнить у нее возможность к регулярному медицинскому наблюдению. Женщине может быть трудно соблюдать режим наблюдения (отдаленность проживания, расходы на транспорт и т. п.), поэтому следует определить наиболее важные сроки для обязательного посещения акушера-гинеколога и специалиста центра по профилактике и борьбе со СПИД. [13,c200].

Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи вируса от матери плоду является концентрация вируса в крови матери.

Поэтому нашей задачей является, как можно раньше до родов добиться снижения концентрации вируса до неопределяемых значений.

Этого можно добиться с помощью профилактического назначения противовирусных препаратов во время беременности, родов и ребенку.

В 98% рождаются здоровые дети при проведении трехэтапной химиопрофилактики и искусственном вскармливании.

Рождение здорового ребенка при установлении диагноза ВИЧ-инфекция у матери, возможно, при четком выполнении следующих рекомендаций:

• — ранняя постановка на учет по беременности в женской консультации
• — прием АРВ препаратов на всех трех этапах (во время беременности, родов, а так же ребенком по назначенной врачом-педиатром Центра СПИД схеме)
• — отказ от грудного вскармливания.

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

• — антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
• — интранатально (во время родов);
• — постнатально (в период грудного вскармливания).

Внутриутробное инфицирование, по-видимому, встречается реже, в то время как основная часть случаев передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности.

Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ-инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10−15-недельных плодов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8-й недели беременности) могут служить:

• — обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;
• — выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения;
• — очень ранняя заболеваемость некоторых инфицированных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается.

При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов.

Около 50% младенцев инфицируются непосредственно во время родов.

На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфицирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600−800 тыс. новорожденных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом.

Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание.

Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии.

Немаловажное значение имеют генотип и фенотип вируса.

Большое значение придается состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждений клеток и чувствительности клеток к вирусу.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: недоношенные дети инфицируются чаще.

ВИЧ-инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования.

В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является дополнительным фактором риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

Выводы по главе 1

Саму профилактику ВИЧ — инфекции можно разделить на две основные части: медицинская профилактика — позволяющая бороться с заболеванием сугубо как с медицинской проблемой.

Социальная профилактика — позволяющая бороться с заболеванием как с проявлением социальной несознательности и заниженной планки морального развития, а так же способствующая донесению до человека информации о самом заболевании.

Поэтому должна проводиться комплексная, адресная программа профилактики, лечения и ухода для различных групп населения.

Основа профилактических мероприятий — широкое, своевременное и доступное информирование и обучение населения по разным аспектам проблемы ВИЧ/СПИД.

Обучение населения должно включать освещение всех подходов безопасного и менее опасного поведения в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики ВИЧ-инфекции.