Ультрасонография в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений в лечении вентральных грыж

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения больных с вентральными грыжами не теряет своей актуальности и в наши дни. Это обусловлено значительным количеством пациентов с данной патологией, а также сохраняющимся стабильным достаточно высоким процентом рецидивов заболевания после реконструктивных операций (А.Е. Ткаченко, 1999). Большое количество способов грыжесечений и их модификаций, появление публикаций о новых разработках являются, с одной стороны, бесспорным фактом неудовлетворенности результатами лечения вентральных грыж, с другой — свидетельством постоянно продолжающегося поиска решения этой проблемы (П.Г. Корнилаев, 1999). До настоящего момента нет алгоритма и единых стандартов в ультразвуковой диагностике грыж передней брюшной стенки. Метод ультрасонографии практически не используется для исследования грыж (состояние грыжевого мешка, грыжевых ворот, мягких тканей в окружности грыж), тем более не применяется с целью прогнозирования риска возможного рецидива послеоперационных вентральных грыж. Также нет общего плана ведения больных, в предоперационном периоде, в том числе определения предполагаемого объема хирургического вмешательства, и показаний для малоинвазивных хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение вентральных грыж является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. В последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению как абсолютного числа больных этой патологией, так и удельного веса послеоперационных вентральных грыж среди всех грыж брюшной стенки, что связывают с количеством производимых лапаротомий и числом послеоперационных осложнений (П.Г. Корнилаев, В. В. Плечев и др., 2000). Находясь в одном ряду с операциями пластической реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, грыжесечение в любой момент может стать ургентным вмешательством в связи с возникшими осложнениями. Критерием эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, в конечном счете, является отсутствие рецидива заболевания, который и до настоящего времени достигает значительных величин: 24−44%. (А.Е. Борисов, С. К. Малкова, 2002). Знание особенностей образования, клинических проявлений и осложнений грыж, безусловно, позволяет правильно решить многие тактические вопросы.

Неинвазивность, визуализация преимущественно мягкотканных структур, отсутствие лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с хорошей оснащенностью приборами являются отличительными характеристиками ультрасонографии. Разработка алгоритма ведения больных с грыжами в предоперационном периоде позволит расширить возможности диагностики, а также улучшит качественные показатели в обследовании и лечении данной категории больных. Простота методики инструментального обследования, не требующая больших материальных затрат, даст возможность широко применять ультрасонографию в ургентной и плановой хирургии, расширит возможности практического использования этого метода.

Решению этих проблем, а именно, выявлению ультрасонографиче-ских критериев нормальных и измененных соединительно-тканных структур вентральных грыж, диагностике распространенности спаечного процесса, оценке состояния апоневроза вентральных грыж посвящена данная работа.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики послеоперационных вентральных грыж и оценка риска возможного рецидива методом ультразвукового исследования.

Задачи исследования.

1. Обосновать целесообразность включения методики ультрасо-нографии в комплекс дооперационного обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами.

2. Определить ультрасонографические критерии послеоперационных вентральных грыж.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность предлагаемой методики на основании сравнения данных, полученных при ультрасонографии, с результатами оперативного лечения.

4. Выявить специальный прогностический признак возможного риска рецидива послеоперационных вентральных грыж.

5. На основании авторской методики определения состояния апоневроза по величине описанного нами патогномоничного «симптома угла» сформулировать диагностический и тактический алгоритм.

Научная новизна.

1. На основании анализа клинического материала и инструментальных методов исследования выявлены ультразвуковые критерии нормальных и измененных соединительно-тканных структур вентральных грыж.

2. Проанализирована и показана высокая прогностическая ценность и эффективность сонографической диагностики состояния структур послеоперационных вентральных грыж.

3. Впервые описана ультрасонографическая картина «симптома угла» как прогностического критерия возможного риска рецидива послеоперационных вентральных грыж.

Практическое значение.

Результаты исследований позволили пересмотреть отдельные традиционные, общепринятые диагностические и тактические подходы в лечении больных с вентральными грыжами. Разработана и внедрена в клиническую практику ультрасонографическая методика исследования соединительно-тканных структур послеоперационных вентральных грыж, позволяющая определить характер содержимого грыжевого мешка, его вправимость, распространенность спаечного процесса, оценить состояние апоневроза. При этом сформулирован диагностический алгоритм распределения пациентов по группе риска в зависимости от значения «симптома угла». Исходя из полученных результатов, установлено, что использование ультрасонографии в системе комплексного обследования пациентов с послеоперационными вентральными грыжами позволяет значительно улучшить качество диагностики, выделить группу риска по возможному рецидиву.

Внедрение результатов работы.

Основные положения работы внедрены в диагностический и лечебный процесс Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, 10 ГКБ г. Челябинска. Разработанная методика включена в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике состояния соединительно-тканных структур послеоперационных вентральных грыж, в определении отношения органов брюшной полости к грыже, в оценке распространенности спаечного процесса ультрасонография является эффективным и высокоинформативным методом.

2. Оценка прогностического критерия «симптома угла» в предоперационном периоде позволяет выделить группу риска по возможному рецидиву послеоперационных вентральных грыж.

3. Предлагаемая авторская методика ультразвуковой диагностики позволяет произвести оценку наличия и распространенности спаечного процесса, определить состояние соединительно-тканных структур послеоперационных вентральных грыж.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференции врачей ультразвуковой диагностики Урала «Новые технологии ультразвуковой диагностики» в октябре 2002 г, на заседании Челябинской областной ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в ноябре 2002 г. Стендовый доклад представлен на Пятой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» 29 мая 2003 г.

Публикации '.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из вступления, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 149 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа представлена на 109 страницах печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

выводы.

1. Ультрасонография в реальном масштабе времени может быть использована в качестве дополнительного метода исследования у пациентов с вентральными грыжами, позволяющего составить четкое представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, установить наличие спаечного процесса, определить степень выраженности дегенеративных изменений апоневроза.

2. Параметрами, которые необходимо оценивать при анализе ультрасонографического изображения области послеоперационной вентральной грыжи являются: а) величина грыжевых воротб) размер грыt жевого мешкав) содержимое грыжевого мешка (грыжевые воды, сальник, петля кишечника) — г) подвижность содержимого грыжевого мешка и предлежащих тканейд) определение клинической формы грыжи (впра-вимая, невправимая) — е) определение значения «симптома угла».

3. Критерии диагностической достоверности для оценки распространенности спаечного процесса между структурами послеоперационных вентральных грыж и органов брюшной полости составили: чувствительность — 95,6 ±0,22%, специфичность — 80 +4%, точность 94,1± 0,23. Для оценки органа, вовлеченного в спаечный процесс, критерии диагностической достоверности составили: чувствительность — 93,6 +0,26%, точность 86,27± 0,33.

4. «Симптом угла» может быть отнесен к специальным прогностическим критериям риска возможного рецидива послеоперационных вентральных грыж.

5. На основании определения величины «симптома угла» сформулирован диагностический алгоритм: а) «Симптом угла» отрицательный, если определяемый угол равен 100 или менее градусов. Пациент не относится к группе риска по возможному развитию рецидива послеоперационной вентральной грыжиб) «Симптом угла» положительный, если определяемый угол равен 101 или более градусов. Пациент относится к группе риска по возможному рецидиву послеоперационной вентральной грыжи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предоперационное обследование больных с послеоперационными вентральными грыжами, кроме традиционных и современных общеклинических методов обследования, должно включать ультразвуковое исследование области вентральной грыжи.

2. При проведении ультрасонографических исследований со-единительно-ткайных структур послеоперационными вентральными грыжами проводить определение «симптома угла». По значению «симптома угла» необходимо выделять группу риска пациентов по возможному рецидиву послеоперационной вентральной грыжи. При отрицательном «симптоме угла» можно с достоверностью говорить о состоятельности апоневроза и пациента к группе риска не относить. При положительном «симптоме угла» пациента необходимо отнести к группе риска.

3. Для проведения исследования используется любой ультразвуковой прибор. Ультразвуковое исследование производится с помощью линейного или конвексного датчика частотой 3,5 и 5 МГц, установленного над грыжевым выпячиванием. Визуализацию составных частей вентральных грыж производят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Критерием качественной визуализации является получение четкого изображения соединительно-тканных структур вентральной грыжи. Клиническая форма грыжи (вправимая, частично вправимая, невправимая) при ультрасонографии оценивается во время глубокого дыхания пациента путем дозированной компрессии датчиком на область грыжевого выпячивания. При вправимой грыже содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

В силу своей неинвазивности, отсутствия лучевого воздействия на пациента и относительно низких временных и экономических затрат на проведение исследования, при одновременно высокой диагностической эффективности, предлагаемая методика и алгоритм оценки выявляемых изменений могут быть рекомендованы для обследования больных с по" слеоперационными вентральными грыжами в дооперационном периоде, значительно дополняя информацию, полученную при других методах исследования.