Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра

Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Медицинский факультет ИМЭ и ФК Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии

Учебная история болезни травматологического больного

Больница ГУЗ УОК ЦСВМП Травматологическое отделение № 3

Заведующий кафедрой: заслуженный работник Высшей школы РФ, академик РАЕН, д.м.н.,

профессор Мидленко В.И.

г. Ульяновск, 2015 г.

Дата поступления больного:28.11.2015

Дата выписки больного:11.12.2015

Клинический диагноз: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра Основное заболевание: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Осложнения:отсутствуют Сопутствующие заболевания: нет Дата курации студентом:1.12.2015

Дата сдачи истории болезни:11.12.2015

Куратор: студентка 5 курса, группы ЛД-11/7

Мамедова Р. А. Преподаватель: Жадяев Николай Александрович

Жалобы На момент поступления: на сильные боли в области левого тазобедренного сустава, отсутствие опоры на правую ногу, слабость, головокружение. Ограничение движения в левом тазобедренном суставе в значительном объеме, резкая болезненность при движении.

На момент курации: на боли в области левого тазобедренного сустава. Ограничение движения в левом тазобедренном суставе в значительном объеме, резкая болезненность при движении.

Общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания медиальный перелом бедро Со слов больного получил травму 28.10.15, когда по дороге домой подскользнулся и упал на правое бедро, самостоятельно подняться не смог, ощутил помутнение сознания, тошноты и рвоты не было. Появились интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений в тазобедренном суставе. Была вызвана скорая помощь — было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация. Больной был доставлен в приемное отделение в Больницу скорой медицинской помощи .

Анамнез жизни Родился здоровым ребенком в Ульяновской области, Старокулаткинском районе. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал.

Трудовой анамнез: Пенсионер.

Бытовой анамнез: Живет с женой и детьми.

Материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, регулярное. Психологическая обстановка дома благоприятная.

Вредные привычки: отрицает.

Интоксикации: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: длительный хронический бронхит, функционально нестабильный. ОРВИ, ОРЗ 1−2 раза в год.

Наследственность не отягощена. Отец умер в ходе боевых действий во время ВОВ, мать умерла в пожилом возрасте.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние два месяца отрицает. Употребление некачесвенной продукции, сырой воды, молока отрицает. Наличие дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает. Контакт с грызунами, наличие домашних животных отрицает. Укусы насекомых (вшей клещей москитов) отрицает.

Гигиенический режим соблюдает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Диспансерный учет: на диспансерном учете состоит у кардиолога.

Прививочный анамнез: прививки сделаны согласно нац. календарю, мед. отводов и аллергических реакций на прививки не было.

Экспертный анамнез: инвалидности нет.

Сердечно-сосудистая система Область сердца без патологии, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется, патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует, верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, положительный, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется, пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 85, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины. АД-12 080 мм.рт.ст.

Конфигурация сердца нормальная Границы относительной сердечной тупости:

Правая-по правому краю грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра Левая-в 5-м межреберье, на1, 5 см кнутри от левой среднеключичной Границы абсолютной сердечной тупости6

Правая-по левому краю грудины Верхняяна уровне 4-го ребра Левая на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Ширина сосудистного пучка=-4 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные Дыхательная система Осмотр: Нос не измененной формы, дыхание через нос свободное, отделяемое отсутствует. Гортань расположена по средней линии шеи, безболезненна при пальпации. Голос чистый.

Грудная клетка правильной нормостенической формы: нади подключичные ямки выражены средне, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке, эпигастаральный угол чуть больше 90 градусов, угол Людовика определяется, ход ребер косо-нисходящий, межреберья не расширены. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет.

Дыхание грудного типа, ритмичное, нормальной глубины, не затруднено, число дыхательных движений 17 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки — симметричны. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями — ясный легочный, симметричный.

Топографическая перкуссия легких:

Границы легких в норме.

Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренига справа и слева одинакова и составляет 5 см

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

Аускультация: дыхание везикулярное, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Пищеварительная система Осмотр: Язык розовый, влажный, слегка обложен беловатым налетом, сосочки языка сохранены. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет.

В ротовой полости имеются пломбированные зубы. Десны, мягкое и твердое небо розовые, кровоточивости, разрыхленное™, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное. Запах изо рта отсутствует.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, принимает участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Грыжи белой линии живота и околопупочной грыжи, расширенные подкожные вены не отмечаются.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения отсутствуют. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга — отрицательные.

Глубокая пальпация:

Пальпируются:

— сигмовидная кишка в типичном месте — левой подвздошной области, эластической консистенции, в виде цилиндра диаметром 1, 5 см, при пальпации подвижная, безболезненная, не урчит.

— слепая кишка в типичном месте — правой подвздошной области, эластической консистенции, в виде цилиндра диаметром 1, 5 см, при пальпации подвижная, безболезненная, не урчит.

— нисходящая ободочная кишка в типичном месте — левой боковой области эластической консистенции, в виде цилиндра диаметром 1, 5 см, при пальпации подвижная, безболезненная, не урчит.

Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Большая кривизна желудка не пальпируется, однако ее границы определены методом аускультоперкуссии в типичном месте — правой подреберной области.

Перкуссия: перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника умеренная.

Мочевыделительная система Осмотр: кожа лица телесного цвета,, параорбитальные отеки не выявляются; при осмотре поясничной и надлобковой областей: поясничная область симметрична, обе области без видимых деформаций и изменений со стороны кожи.

Мочеиспускание своюодное. Цвет мочи соломенный. наличие непроизвольного мочеиспускание отрицает.

Пальпация: Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Частота мочеиспусканий примерно 3−4 раз в день. Почки в положении больного стоя, лежа не пальпируются.

При пальпации мочеточниковые точки безболезненны.

Перкуссия: болезненности при поколачивании области почек не выявляется (симптом Пастернацкого отрицательный).

При аускультации шумы не выслушиваются.

Опорно-двигательный аппарат Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

плечо — 35 см предплечье — 32 см Правая верхняя конечность:

плечо — 35 см предплечье — 32

Правая нижняя конечность бедро -66 см голень — 44 см голеностопный сустав — 25 см Левая нижняя конечность бедро — 66 см голень — 44 см голеностопный сустав — 25 см Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

отведение 110

разгибание 15

вращение 90

Левый локтевой сустав в полном разгибании 180

сгибание 40

Левый лучезапястный разгибание 70

сгибание 80

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:

сгибание до 20

разгибание 20

отведение 30

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав в положении полного разгибания 180

сгибание 50

Левый голеностопный подошвенное сгибание 90

разгибание 40

супинация 30

пронация 20

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

отведение 110

разгибание 15

вращение 90

Правый локтевой сустав в полном разгибании 180

сгибание 40

Правый лучезапястный разгибание 70

сгибание 80

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:

сгибание до 40

разгибание 40

отведение 50

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав в положении полного разгибания 180

сгибание 50

Голеностопный подошвенное сгибание 90

разгибание 40

супинация 30

пронация 20

Мышечная сила во всех группах мышц сохранена (5 баллов).

Status localis

Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20, разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в левом тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны. Положительный симптом прилипшей пятки.

Предварительный диагноз.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

План обследования:

1.ОАК

2.ОАМ

3.Бх крови

4.Кровь на ЭДС Рентгенография правого голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекции Данные лабораторных и инструментальных методов исследования :

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3, 9×10¹²/л

Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0, 98

Лейкоциты- 4, 5×10⁹/л палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53, 3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0, 39 ммоль/л АЛТ 0, 92 ммоль/л

a амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 17, 7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6, 3 ммоль/л К+ 4, 8 ммоль/л Са++ 2, 45 ммоль/л Хлориды 95 ммоль/л Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1, 015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0−2 в поле зрения Эритроциты свеж. 0−1 в поле зрения Эпителий плоский 1−4 в поле зрения Рентгенологическое исследование: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

Клинический диагноз и его обоснование Основной: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Обоснование окончательного клинического диагноза.

На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: Со слов больного получил травму 28.10.15, когда по дороге домой подскользнулся и упал на правое бедро, самостоятельно подняться не смог, ощутил помутнение сознания, тошноты и рвоты не было. Появились интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений в тазобедренном суставе. Была вызвана скорая помощь — было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация. Больной был доставлен в приемное отделение в Больницу скорой медицинской помощи .

На основании данный рентгенологического исследования: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

На основании анамнеза заболевания: Со слов больного получил травму 28.10.15, когда по дороге домой подскользнулся и упал на правое бедро, самостоятельно подняться не смог, ощутил помутнение сознания, тошноты и рвоты не было. Появились интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений в тазобедренном суставе. Была вызвана скорая помощь — было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация. Больной был доставлен в приемное отделение в Больницу скорой медицинской помощи .

Данных объективного исследования: В области левого тазобедренного сустава отмечается болезненность при движении и ограничения в движении.

Лечение План лечения: Режим постельный, стол№ 5, Sol. Analgini 50%-2 ml, вм 3 рвд, Sol. Natrii Chloridi 0, 9%-2 ml, Sol. Trentali 5, 0 Вв 1 рвд, Sol. Ceftriaxoni 1, 0 вм 2 рвд.

Протокол операции Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6−8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5−10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6−8 кг) на стандартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40−50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7−10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2−3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов (на 7−10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5−6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7−18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3−4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3−4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Дневники

3.12.15

Т-36.6, пульс 85 ударов в мин, АД 12 080 мм.рт.ст.

Жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояниеудовлетворительное.Сознание ясное, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, ЧДД 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочеиспускание не затруднено. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.

8.12.15

Т-36.6, пульс 80 ударов в мин, АД 13 080 мм.рт.ст.

Жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочеиспускание не затруднено. Объективно:область тазобедренного сустава ограничена в движениях, резкая болезненность при движениях.

9.12.15

Т-36.6, пульс 80 ударов в мин, АД 13 080 мм.рт.ст.

Жалобы на незначительные боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся к вечеру. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочеиспускание не затруднено. Объективно: область тазобедренного сустава ограничена в движениях, резкая болезненность при движениях.

Эпикриз Со слов больного получил травму 28.10.15, когда по дороге домой подскользнулся и упал на правое бедро, самостоятельно подняться не смог, ощутил помутнение сознания, тошноты и рвоты не было. Появились интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений в тазобедренном суставе. Была вызвана скорая помощь — было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация. Больной был доставлен в приемное отделение в Больницу скорой медицинской помощи .

В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.