Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода

Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Известно, что в структуре перинатальных потерь основное место принадлежит врожденным, порокам развития, внутриутробному инфицированию и хронической внутриутробной гипоксии плода. В структуре причин, приводящих к неблагоприятным исходам в перинатальном периоде, врожденная и наследственная патология занимает 2 место. По мере оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным показатель перинатальной смертности, обусловленный внутриматочной гипоксией и инфекцией, должен снизиться, в результате чего врожденная и наследственная патология станет доминирующей.

В материалах опубликованных научных исследований по эпидемиологии ВПР популяционная частота врожденных пороков в среднем составляет 3−5%. В России среднее число рождений в год детей с пороками развития составляет 50 тысяч, при этом наиболее частыми и высоколетальными являются ВПР органов системы кровообращения, нервной системы и множественные пороки развития. С учетом средней продолжительности жизни детей-инвалидов с ВПР в регионе с 10 млн. населения находятся на медицинском обслуживании и пользуются социальной помощью около 100 тыс. таких больных. Совершенно очевидно, что величина этих социальных и экономических затрат может быть существенно снижена за счет внедрения профилактики и своевременной диагностики врожденной и наследственной патологии, т. е. совершенствования периконцепционной профилактики, пренатальной диагностики и введения понятия «плод как пациент».

В целях реализации мер по улучшению пренатальной диагностики, направленной на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, изданы приказы Минздрава России: «О г i б дальнейшем развитии медико-генетической службы» (1993г.), «О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга ВПР у детей» (1998г.), «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике: наследственных и врожденных заболеваний у детей» (2000г.) — Минздрава: МО «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области» (2004г.).

Основными показаниями для проведения пренатальной диагностики ВПР у плода являются возраст родителей, наличие в семье случаев ВПР, хромосомной патологии, наследственных болезней обмена, а также воздействие неблагоприятных факторов незадолго до наступления или в период первого триместра беременности. Для этой категории беременных планируется-максимальнораннее пренатальное обследование с: применением различных методик. Для категории беременных общепопуляционного (низкого) риска врожденных пороков развития важно1 применение методов пренатальной диагностики в массовом порядке, поскольку именно, на эту группу приходится до 95% рождений детей: с врожденной патологией, вследствие. новых тератогенных и мутагенных событий. { Самым распространенным, экономичным и информативнымметодом.

•, индивидуальной массовой пренатальной диагностики ВПР является ультразвуковое исследование. По мере совершенствования медицинской техники и накопления клинических данных открываются возможности выявления все большего спектра, как пороков развития, так и незначительных отклонений, которые могут свидетельствовать о наличии у плода того или иного вида врожденной и наследственной патологии. В случаях выявления врожденного порока развития у плода, заключительное медико-генетическое консультирование является конечной задачей пренатальной диагностики. Диагностика летальных состояний позволяет выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения, спланировать и провести тот комплекс преи постнатальных исследований, который позволит установить точный диагноз в каждом конкретном случае. При выявлении же курабельных пороков развития оправданная рекомендация пролонгировать беременность возможна лишь в случае исключения сопутствующей хромосомной патологии. Для подтверждения и уточнения эхографического диагноза проводится патологоанатомическое исследование плода в случаях прерывания беременности и постнатальное обследование новорожденного с пренатально выявленными отклонениями, совместимыми с жизнью. Анализ исходов беременностей плодами с эхографическими отклонениями способствует накоплению клинического опыта и позволяет оптимизировать перинатальную помощь.

Несмотря на то, что эхография давно стала обязательным компонентом обследования при беременности, значительная часть пороков развития не диагностируется. Это приводит к значительному увеличению летальности среди новорожденных. Публикации, посвященные популяционным исследованиям и оценке эффективности эхографии в выявлении ВПР, в отечественной литературе немногочисленны и нередко рассматривают лишь частные вопросы ультразвуковой диагностики [7- 11- 12].

Цель исследования.

Снижение младенческой смертности от врожденных пороков развития путем внедрения алгоритмов пренатального ультразвукового скрининга беременных.

Задачи исследования.

1.Определить частоту ВПР плода в структуре рождаемости и младенческой смертности.

2.Определить структуру ВПР плода, выявленных при ультразвуковом скрининге.

3.Оценить эффективность и клиническую значимость ультразвукового скрининга I, II уровня по данным генетического регистра ВПР. 4. Провести анализ ошибок пренатальных эхографических диагнозов ВПР.

5.Разработать методологические подходы для своевременной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития и оценить их практическую значимость.

Новизна исследования.

Впервые на основании данных генетического регистра ВПР Московской области, современного метода популяционной генетики, проанализирована эффективность пренатального ультразвукового скрининга в выявлении ВПР у плода, обозначены основные причины диагностических ошибок.

Практическая значимость.

Внедренный алгоритм скринингового обследования беременных Московской области на ВПР у плода позволил снизить младенческую смертность от ВПР за счет увеличения доли прерываний беременности плодами с летальными ВПР.

Анализ пренатальной выявляемое&tradeВПР и ультразвуковых диагностических ошибок был положен в основу методологических подходов для своевременной ультразвуковой диагностики ВПР.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Система генетического мониторинга и регистра ВПР является методом контроля эффективности ультразвукового скрининга беременных в регионе.

2.Эффективность ультразвуковой диагностики ВПР плода повышается в результате соблюдения единого методологического алгоритма обследования с учетом срока манифестации порока.

3.Раннее^выявление летальных/тяжелых ВПР у плода позволяет снизить младенческую смертность от ВПР за счет увеличения прерываний беременностей с летальными ВПР с 41,7% до 70,1%.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденное&trade-» (Москва, март 2005 г.), на семинаре главных специалистов акушеров-гинекологов территорий Московской области (Москва, март 2006г), на научно-практическом семинаре «Невынашивание беременности» для врачей Московской области (Москва, март 2006г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 193 источников (12 отечественных, 181 зарубежных). Объем работы составляет 151 страницу. В диссертации представлены 30 эхограмм, 13 рисунков, 27 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1.Частота рождения детей в Московской области с потенциально эховизуализируемыми летальными и тяжелыми пороками развития за период 2001;2004гг. составила 126/10 000 рождений. Достоверно значимое снижение частот отмечено для МВПР (с 16,5 в 2001 г. до 4,2 на 10 000 в 2004 г.), клинически значимых ВПС (с 37,2 в 2001 г. до 22,4 на 10 000 в 2004 г.), хромосомных аберраций (с 14,3 до 9,8 на 10 000 соответственно).

2. Организация и внедрение алгоритма 2-хуровневого УЗ-обследования беременных Московской области позволили повысить пренатальную выявляемость плодов с потенциально эховизуализируемыми летальными и тяжелыми ВПР с 21,6% в 2001 г. до 26,8% в 2004 г. и снизить показатель младенческой смертности от ВПР за счет увеличения прерывания беременностей с летальными ВПР с 41,7% до 70,1% соответственно.

3. Выявляемость плодов с эховизуализируемыми ВПР на II уровне обследования (МГО МОНИИАГ) составила 93,8%, что значимо выше показателя выявляемое&tradeВПР на I уровне в женских консультациях (24,8%).

4. В структуре выявленных при УЗИ ВПР превалируют ВПР ЦНС (23,9%), МВС (19,1%) и МВПР (14,9%).

5. Низкие уровни выявляемое&tradeВПР у плода в 10−14 недель беременности (3,9%) и прерываний беременности посредством медицинского аборта при выявлении ВПР у плода (5,5%) связаны с неполным охватом УЗИ беременных на I этапе скрининга (52,7%) и отсутствием возможности использования трансвагинальной эхографии в 68,3% случаев УЗИ.

6. Причинами 33 клинически значимых диагностических ошибок при проведении УЗ — обследования в МГО МОНИИАГ явились трудно диагностируемые ВПР (45%), поздно манифестирующие ВПР (10%), затрудненная визуализация (18%), ошибки методологического характера (27% случаев).

7. Значимое повышение эффективности УЗ — обследования беременных в МГО (66,2% в сравнении с 31,1% в женских консультациях) в пилотном^ исследовании (Коломна, Серпухов, Мытищи) определяет необходимость введения однократного УЗ — обследования всех беременных Московской области на экспертном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. УЗИ 11−14 недель беременности (основной доступ трансвагинальный).

Оценка анатомических структур: кости свода черепа, полость, прозрачной перегородки^ боковые желудочки и мозжечок, позвоночник, нижняя и верхняя челюсть, глазницы, четырехкамерный срез сердца, целостность передней брюшной стенки (физиологические грыжи до 6мм), визуализация желудкаобеих почек и мочевого пузыря, симметричность длинных трубчатых костей, воротниковое пространство (КТР 42−84 мм), длина носовой кости.

Диагностируемые ВПР: анэнцефалия, экзэнцефалия, голопрозэнцефалия, шейные гигромы, омфалоцеле, гастрошизис, аплазия почек, некоторые формы скелетных дисплазий, редукционные пороки крупных костей, аномалия: стебля тела, неразделившиеся близнецы.

2. УЗИ 20−24 недели беременности (основной доступ трансабдоминальный).

Оценка анатомических структур (дополнительно): борозды и извилины больших полушарий, глазные яблоки, губы, структуры сердца (срез через три сосуда), структура легких, целостность диафрагмы, желчный пузырь, кисти, стопы.

Диагностируемые ВПР: черепно-мозговые грыжи, гидроцефалия, с-м Денди-Уокера, агенезия мозолистого тела, с-м Арнольда-Киари, ВПС, расщелины губы, твердого неба, анофтальмия, выраженная микрофтальмия, кистозно-аденоматозный порок развития легкого, гипоплазиялегкого, атрезия пищевода без свища, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия тонкого кишечника, поликистоз почек, мультикистоз, гидронефроз, мегауретер, системные пороки скелета, косолапость, диафрагмальные грыжи, тератомы различной локализации, другие ВПР, диагностируемые на I этапе (11−14 недель).

3. УЗИ в 32 недели проводится с целью исключения ВПР с поздней манифестацией.

Диагностируемые ВПР: аневризма вены Галена, некоторые формы гидроцефалии, микроцефалии, гидронефроза, атрезия толстого кишечника, атрезия ануса, удвоение почки, опухоль Вильмса, кисты и опухоли яичников, другие ВПР, диагностируемые на I (11−14 недель) и II этапах (20−24 недель).