Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики лучевых повреждений у больных раком предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у мужчин. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости РПЖ, который в развитых странах занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у мужчин (Бухаркин Б.В., 1995, 2002; Мерабишвили В. М., 2001).

Основное современное лечение больных РПЖ — комплексное или комбинированное, включающее хирургическое вмешательство (простая или расширенная простатэктомия), гормональное лечение, а также лучевую терапию. Радикальной операции в настоящее время подвергаются не более 5−10% больных РПЖ. Это связано с возрастом пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, а также с тем, что у 50−85% больных РПЖ в момент выявления болезни уже имеются отдаленные метастазы опухоли (Портной А.С., 1999). В этих условиях основными методами лечения являются гормональное и лучевое.

Лучевая терапия занимает особое место среди методов лечения больных РПЖ. Практически на любом этапе развития болезни могут быть использованы различные виды лучевого леченияПри I—II стадии РПЖ радикальная лучевая терапия позволяет излечить до 75−90% больных (Свиридова Т.В., 1999; Матвеев Б. П., 2001; Lu-Yao Grace et al-, 2002). Эти показатели не уступают результатам радикального оперативного лечения, которое, как указывалось выше, может быть выполнено лишь у 5−10% пациентов. При III-IV стадиях лучевая терапия, наряду с гормональным лечением, является основным, а в случаях гормонорезистентных новообразований — единственным методом противоопухолевого лечения. В случаях генерализации опухолевого процесса роль лучевой терапии также остается весьма значимой — паллиативное облучение первичной опухоли, симптоматическое лучевое воздействие на метастатические очаги позволяют продлить жизнь больных, а также существенно улучшить ее качество. В последние годы для лечения больных РПЖ начали применять препараты 89-стронция, избирательно накапливающиеся в костных метастазах. Такое воздействие представляет собой разновидность внутреннего облучения (Shukla et al., 1997).

РПЖ относится к заболеваниям, которые требуют подведения к опухоли очень высоких доз. В настоящее время считается, что при лечении РПЖ уровень суммарных доз должен достигать 70−90Гр. Такая лучевая терапия сопровождается значительным числом осложнений. У больных РПЖ наиболее частыми проблемами, связанными с интенсивным облучением, являются лучевые повреждения кожи, мочевого пузыря и прямой кишкиКроме того, общие реакции и гематологические осложнения нередко являются причиной прерывания или редукции облучения (Бухаркин Б.В., 2002). В этих условиях особое значение приобретает так называемая сопровождающая терапия, направленная на уменьшение побочных эффектов радиации.

В последние десятилетия в клинической практике начали достаточно широко применять низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Основная область применения НИЛИ — лечение трофических язв, ожоговых ран, заболеваний кожи и других поверхностных патологических процессов (Баракаев С.В., 1991; Головизин М. В., 1995; Зырянов Б. Н. и др., 1998). НИЛИ является своеобразным общим и местным биологическим стимулятором многих важных функций организма, обладает анальгезирующим, сосудорасширяющим и противовоспалительным действием (Виноградов А.Б., Чемурзиева Н. В., 1993; Ryden et al., 1996; Johansen et al., 1998). Имеются сообщения об использовании НИЛИ для лечения опухолей в эксперименте (Южаков В.В. и др., 1993; Каплан М. А. и др., 1999). Лазеротерапия успешно использована для лечения лучевых повреждений у больных раком шейки матки (Заикин Г. В., 2000).

Вместе с тем, механизмы действия НИЛИ до сих пор мало изучены. Предполагается, что НИЛИ видимого и инфракрасного (ИК) диапазона способствует нормализации многих функциональных систем организма за счет поглощения лазерной энергии молекулами, участвующими в энергетическом цикле клетки (Овсянников В.А., 2003). Конкретные механизмы реализации этого эффекта остаются неизвестными. До настоящего времени не описано негативного действия НИЛИ на опухоли. Однако именно боязнь стимуляции опухолевого роста лазерным излучением до сих пор препятствует широкому внедрению НИЛИ в схемы лечения онкологических больных. Таким образом, в настоящее время не подвергается сомнению тот факт, что НИЛИ обладает целым рядом качеств, полезных для лечения различных патологических состояний. Применение неразрушающего лазерного воздействия в экспериментальной онкологии и у онкологических больных показало, что НИЛИ не оказывает отрицательного действия на течение опухолевого процесса и наэффективность противоопухолевой терапии. Имеются единичные сообщения об успешном применении НИЛИ для лечения и профилактики лучевых повреждений (Корочкин Ш М. и др., 1990).

Вместе с тем некоторые вопросы, относящиеся к применению НИЛИ для профилактики лучевых повреждений, остаются открытыми. 1. Несмотря на огромное количество исследований^ подтвердивших эффективность НИЛИ при самых различных заболеваниях, до сих пор лазеротерапия не стала общепризнанным и распространенным элементом лечения. Как это ни парадоксально, но, возможно, основной причиной этого является отсутствие у НИЛИ области отрицательных эффектов. Высокие дозы ионизирующего излучения неизбежно приводят к разрушению клеточных и тканевых структуртермическое воздействие — к ожогу, химиотерапевтические препараты уничтожают не только опухолевые, но и нормальные клетки и при передозировке способны привести к гибели больного. В этих условиях не подвергается сомнению эффективность лучевого, лекарственного и термического лечения. Основной принцип медицины «не вредить» предполагает наличие у каждого лечебного воздействия «вредной» стороны или дозы. Отношение к факторам, не имеющим видимого отрицательного диапазона (лазерное излучение, слабые магнитные поля, хронобиологические эффекты и т. п.), можно сформулировать так: «не вредит — не лекарство». На наш взгляд, единственным способом преодоления такого барьера являетсяпродолжение исследований «невредных» факторов и обнародование результатов этой работы.

2. Еще одной причиной, по которой НИЛИ не стало общепризнанным методом лечения, является недостаточная изученность механизмов лазерного воздействия. В настоящее время практически не вызывает сомнений, что НИЛИ обладает местным и системным1 эффектом. Локальное воздействие лазерного излучения обладает анальгезирующим, сосудорасширяющими противовоспалительным, иммунокоррегирующим, регенерирующим действием. «Системное» действие НИЛИ (лазерное облучение крови, воздействие на зоны костномозгового кроветворения и т. п.) также приводит к ряду положительных результатов. Однако до сих пор неизвестно, какая часть, клинических эффектов определяется местным воздействием, какая— системным.

3. Имеющийся опыт профилактики лучевых повреждений почти исключительно относится к коже и поверхностным структурам. Опыта профилактики лучевых повреждений органов и тканей, расположенных глубоко (мочевой пузырь, прямая кишка) нет.

4. До сих пор нет ясного представления о том, как связаны между собой эффекты НИЛИ и такие параметры лазерного воздействия, как длина волны, мощность, экспозиция и др. Главная характеристика лазерного воздействия — доза поглощенного излучения. Эта доза зависит от мощности излучения, площади облучения, коэффициента поглощения излучения, а также времени воздействия. При этом рекомендуемые уровни НИЛИ отличаются на порядки, что само по себе характеризует сложившуюся ситуацию. Парадоксальным является то, что положительные клинические эффекты зарегистрированы при использовании лазеров разной длины волны. При этом чаще всего выбор определялся доступностью того или иного прибора.

5. Время начала лазерного воздействия для профилактики лучевых повреждений. В тех немногочисленных работах, которые посвящены этой проблеме, лазерное воздействие начиналось вместе с началом облучения. Это выглядело логично, поскольку любая сопровождающая терапия обычно начинается вместе с началом облучения. Однако этот вопрос пока серьезно не исследовался, несмотря на то, что существуют факты, указывающие на большую эффективность НИЛИ при воздействии не на здоровые, а на поврежденные клетки и ткани (Овсянников В.А., 2003).

6. Наконец, отсутствуют работы по использованию НИЛИ при лучевой терапии больных РПЖ.

Можно полагать, что изучение перечисленных вопросов может способствовать повышению эффективности лучевого лечения больных РПЖ.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности лучевого лечения путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики лучевых повреждений у больных раком предстательной железы.

Для достижения цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить влияние низкоинтенсивной лазеротерапии на показатели эффективности лучевого лечения больных РПЖ.

2. Оценить частоту, выраженность, время начала и продолжительность лучевых реакций кожи, прямой кишки и мочевого пузыря у больных РПЖ.

3. Определить оптимальные сроки проведения лазеротерапии в процессе облучения больных РПЖ.

4. Установить наиболее эффективные зоны лазерного воздействия. г.

5. Исследовать зависимость эффективности лазеротерапии от времени воздействия.

6. Исследовать иммунологический статус больных РПЖ при различных режимах лазерного воздействия.

7. Оценить возможности низкоинтенсивной лазеротерапии для профилактики лучевых повреждений у больных РПЖ.

Научная новизна. Впервые установлено, что низкоинтенсивная лазеротерапия оказывает влияние на некоторые иммунологические показатели больных РПЖ. Выраженность этих изменений зависела от площади кожных покровов, на которые осуществлялось лазерное воздействие.

Впервые установлено, что лазеротерапия наиболее эффективна, если начинается в сроки обычного возникновения лучевых реакций.

Впервые показана зависимость эффективности лазеротерапии от продолжительности воздействия на область полей облучения.

Подтверждено отсутствие отрицательного действия низкоинтенсивной лазеротерапии на эффективность лечения больных РПЖ.

Практическая значимость. Разработана методика лазеротерапии, позволяющая эффективно осуществлять профилактику лучевых повреждений у больных РПЖ.

Существенно снижена частота лучевых повреждений у больных Положения, выносимые на защиту.

1. Низкоинтенсивная лазеротерапия является эффективным и безопасным способом снижения местных реакций при лучевом лечении больных РПЖ.

2. Лазеротерапия наиболее эффективна при воздействии на область полей облучения.

3. Эффективность лазеротерапии зависит от сроков ее начала, а также от времени воздействия на область полей облучения.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ЦНИРРИ (отделение новых технологий лучевой терапии, отделении оперативной и рентгеноэндоваскулярной урологии). Материалы работы используются при чтении курсов лекций и проведении практических занятий на кафедрах онкологии с курсом клинической радиологии, а также на кафедре акушерства и гинекологии № 2 МАЛО. Результаты диссертации доложены на Невском форуме -2005, конференции «Современные технологии диагностики и лечения злокачественных опухолей» ФГУ ЦНИРРИ 2005 год. По материалам выпущено пособие для врачей, подготовлена заявка на патент, опубликованы 16 научных работ, среди которых 2 журнальные статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 12 рисунками.

Список литературы

включает 187 источников, из них 106 отечественных и 81 зарубежный.

ВЫВОДЫ.

1. Низкоинтенсивная лазеротерапия не оказывает отрицательного воздействия на показатели эффективности лучевой терапии больных РПЖ. Динамика ПСА, размеров предстательной железы и непосредственные результаты лечения больных, подвергавшихся низкоинтенсивной лазеротерапии, не отличаются от аналогичных показателей контрольной группы.

2. Лучевые реакции у больных РПЖ при облучении с двух оппонирующих полей в режиме обычного фракционирования возникают:

• кожные — в 46,2% наблюдений (выраженные — 8,8%, слабо выраженные — 37,4%);

• мочевого пузыря и/или прямой кишки — в 52,5% случаев, начинаются на 17±2 день и продолжаются 11±2 дней.

3. Лазеротерапия, начатая одновременно с облучением, не оказывает значимого влияния (р>0,05) на частоту, выраженность, время возникновения и продолжительность лучевых реакций:

• кожные реакции при этом возникают в 46,6% наблюдений (выраженные -13,3%, слабо выраженные — 33,3%);

• мочевого пузыря и/или прямой кишки — в 53,3% случаев, начинаются на 16±4 день и продолжаются 12±4 дней.

4. Лазеротерапия, начатая после 12−13-го сеанса облучения, достоверно (р<0,05) снижает частоту, выраженность, время возникновения5 и продолжительность лучевых реакций:

• кожные реакции при этом возникают в 22,7% наблюдений (выраженные — отсутствуют, слабо выраженные — 22,7%);

• мочевого пузыря и/или прямой кишки — в 33,3% случаев, начинаются на 25±3 день и продолжаются 5±2 дня.

5. Лазеротерапия наиболее эффективна при воздействии на область полей облучения. «Системная» лазеротерапия не оказывает существенного влияния на частоту, выраженность, время начала и продолжительность лучевых реакций, но достоверно увеличивает число тромбоцитов в процессе облучения больных РПЖ.

6. Эффективность лазеротерапии зависит от времени воздействия на область полей облучения:

• при экспозиции 1 мин кожные реакции при этом возникают в 36,6% наблюдений (выраженные — 3,3%, слабо выраженные — 33,3%) — мочевого пузыря и/или прямой кишки в 43,3% случаев, начинаются на 21±4 день и продолжаются 10±4 дней;

• при экспозиции 2 мин кожные реакции при этом возникают в 20% наблюдений (выраженные — отсутствовали, слабо выраженные — 20%) — мочевого пузыря и/или прямой кишки в 30% случаев, начинаются на 26±5 день и продолжаются 5±3 дня.

7. Изменения иммунологического статуса больных РПЖ в процессе лазеротерапии зависят от площади воздействия НИЛИ на кожу и, в основном, сводятся к изменениям выраженности реакции бласттрансформации. Эти изменения были значимыми при «системном» лазерном воздействии, минимальными при воздействии на кожу облучаемой области и не зафиксированы в контрольной группе.

8. Низкоинтенсивная лазеротерапия является эффективным и безопасным способом снижения местных реакций при лучевом лечении больных РПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики лучевых повреждений у больных РПЖ целесообразно проводить 10−12 сеансов низкоинтенсивной лазеротерапии.

2. Лазеротерапию следует начинать на 16−17 день от начала дистанционного облучения (по достижении дозы 24−26 Гр, подведенной в режиме обычного фракционирования).

3. Лазерное воздействие следует осуществлять на область полей облучения, экспозиция на каждое из полей должна составлять не менее 2 мин.