Клинико-функциональные особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. Это обусловлено широкой распространенностью и высоким риском ее осложнений — ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. Распространенность артериальной гипертонии в экономически развитых странах достигает 25% (Kaplan N., 2002). В России у 40% мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные цифры артериального давления (Оганов Р.Г., 2002). В основе патогенеза артериальной гипертонии лежит нарушение интегральной функции системы кровообращения. Поэтому большое значение для оценки тяжести патологического процесса имеет выявление прямых и косвенных признаков изменения всех звеньев системы кровообращения.

Нарушения микроциркуляции являются важным элементом патогенеза артериальной гипертонии, так как, развиваясь в результате повышения артериального давления, приводят к нарушениям тканевого обмена и повреждению органов-мишеней (Маколкин В.И., 2004). Показано, что при гипертрофии миокарда, которая часто сопутствует артериальной гипертонии, недостаточно формируются новые микрососуды по сравнению с ростом других структур миокарда, таким образом, плотность микрососудов снижается. Изменения микрососудов миокарда имеют большое значение в развитии ишемической болезни сердца, а также сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни (Struijker Boudier HAJ, 2002; Маколкин В. И., Подзолков В. И. и др., 2003). Описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии, сформулированы концепции эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистого ремоделирования, разработана теория «микроциркуляторное русло как орган-мишень артериальной гипертонии» .

Небиеридзе Д.В., 2001, Маколкин В. И., 2004). Представляет научный интерес зависимость микроциркуляторгых нарушений от степени артериальной гипертонии и отягощенной наследственности по артериальной гипертонии, роль отдельных нейровегетативных нарушений и их связь с состоянием микроциркуляции. Причинно-следственные отношения между повышенным артериальным давлением и структурными изменениями сосудов до конца не изучены. В настоящее время считают, что причиной повышения периферического сопротивления является не только гипертрофическое состояние, но и разрежение капиллярного русла в результате генетического или внутриутробного снижения роста сосудов мелкого калибра, в результате чего снижается плотность капилляров (Struijker Boudier HAJ., 2002).

Наличие полиорганных расстройств у больных артериальной гипертонией обусловливает необходимость разработки более рациональных подходов к лечению. При выборе антигипертензивных препаратов для конкретного больного артериальной гипертонией крайне важно, чтобы он, по возможности, корригировал имеющиеся гемодинамические изменения или, по крайней мере, не усугублял их (Гогин Е.Е., 2003). Оптимальная антигипертензивная терапия в долгосрочной перспективе должна быть направлена не только на адекватное снижение системного артериального давления, но и на коррекцию нарушений в микроциркуляторном русле. Это позволит более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений (Небиеридзе Д.В., Оганов Р. Г., 2005).

Цель научного исследования: установить клинико-функциональные особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией различных степеней в зависимости от нейровегетативной регуляции и циркадных ритмов артериального давления и обосновать применение гипотензивной терапии с целью коррекции нарушений микрогемодинамики у данной категории пациентов.

Задачи научного исследования:

1. Выявить особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертонией методом лазерной допплеровской флоуметрии в зависимости от степени повышения артериального давления и семейного анамнеза по артериальной гипертонии.

2. Определить состояние нейровегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией в зависимости от микроциркуляторных нарушений.

3. Установить особенности показателей микроциркуляции и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией.

4. Оценить динамику состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

— Установлено, что у больных артериальной гипертонией показатели тканевого кровотока зависят от степени артериальной гипертонии и отягощенной наследственности по артериальной гипертонии: степень нарушений микроциркуляции и механизмов ее регуляции усугубляется при увеличении степени артериальной гипертонии. У большинства пациентов с семейным анамнезом преобладает спастико-атонический тип гемодинамики.

Впервые установлены особенности показателей микроциркуляции и гемодинамических типов у больных артериальной гипертонией в зависимости от структуры спектра нейровегетативной регуляции, реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на активную ортостатическую пробу.

— Определена взаимосвязь показателей тканевого кровотока и циркадных ритмов артериального давления: монофазный профиль артериального давления с отсутствием достаточного снижения артериального давления в ночные часы характеризуется более низкими показателями тканевого кровотока у больных артериальной гипертонией, выраженными нарушениями процессов регуляции с преобладанием спастико-атонического и спастического типов микрогемодинамики.

— Показана положительная динамика состояния микроциркуляции на фоне терапии лизиноприлом, индапамидом и обоснована целесообразность их применения как эффективных препаратов, корригирующих микроциркуляторные нарушения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Дополнен диагностический комплекс, включающий исследование микроциркуляции с выполнением функциональных проб и анализ вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов, что позволяет уточнить патофизиологические особенности нарушений микроциркуляции.

Выделены характерные особенности показателей тканевого кровотока и гемодинамических типов у больных артериальной гипертонией в зависимости от суточного профиля артериального давления: монофазный профиль артериального давления характеризуется более низкими показателями тканевого кровотока и выраженными нарушениями регуляции с преобладанием спастико-атонического и спастического типов гемодинамики.

На основании характера микроциркуляторных и нейровегетативных нарушений целесообразно осуществлять индивидуальный дифференцированный подбор медикаментозной терапии и оценивать её- эффективность уже на начальных этапах лечения.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы диссертации изложены и обсуждены на юбилейной научной конференции ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005) — на Российской научной конференция с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006).

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапии № 3 ФДППО, терапии № 1 ФДППО, госпитальной терапии, общей врачебной практики, внутренних болезней, военно-полевой терапии и физиотерапии, факультетской терапии, эндокринологи и профессиональных болезней, сестринского дела, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения клиники ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 4 г. Владимира». По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Состояние микроциркуляции характеризуется усугублением нарушений тканевого кровотока, механизмов регуляции и усугублением гемодинамических типов с увеличением степени артериальной гипертонии.

2. Нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертонией зависят от типов нейровегетативной регуляции и циркадного ритма артериального давления.

3. Гипотензивная терапия уже в первые три недели оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции и позволяет оценить ее эффективность.

106 выводы.

1. У больных артериальной гипертонией выявлены нарушения микроциркуляции в виде снижения интенсивности капиллярного кровотока, угнетения механизмов саморегуляции и снижения вазомоторной активности микрососудов, которые усугубляются при увеличении артериального давления и при отягощенном семейном анамнезе по артериальной гипертонии.

2. Микроциркуляция у больных артериальной гипертонией 1 степени характеризуется преобладанием локального спазма артериол с формированием спастического типа гемодинамики. При 2 степени артериальной гипертонии присоединяются признаки застоя в венулярном звене с формированием спастико-атонического типа гемодинамики, который при 3 степени у большинства пациентов трансформируется в застойный тип гемодинамики.

3. Больные артериальной гипертонией со спастическим типом гемодинамики характеризуются симпатикотоническим типом нейровегетативной регуляции, повышенной активацией симпатического отдела и адекватной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У пациентов со спастико-атоническим типом гемодинамики наряду с фоновой симпатикотонией отмечается увеличение вклада гуморально-метаболических влияний, избыточная. или адекватная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, а реактивность парасимпатического отдела у большинства пациентов достаточная. При застойном типе преобладают гуморально-метаболические влияния с недостаточной или избыточной активацией симпатического отдела при недостаточной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. У больных артериальной гипертонией преобладали Dipper и Non-dipper рианты суточного профиля артериального давления. Больные артериальной гипертонией с нарушением суточного профиля артериального давления по типу Non-dipper характеризуются более низким тканевым кровотоком, низким индексом эффективности микроциркуляции и преобладанием спастического и спастико-атонического типов микрогемодинамики по сравнению с пациентами из группы Dipper.

5. У больных артериальной гипертонией гипотензивная терапия лизиноприлом и индапамидом положительно влияет на состояние микроциркуляции, что проявляется значительным уменьшением признаков спазма и застоя с перестройкой кровоток*, в нормоциркуляторный тип у большинства пациентов. Лизиноприл более эффективно купирует вазоспазм у лиц артериальной гипертонией со спастическим и спастико-атоническим типом гемодинамики. Индапамид уменьшает признаки застоя у больных со спастико-атоническим и застойным типами гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс инструментальных методов диагностики больных артериальной гипертонией рекомендуется включить исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с проведением функциональных проб для уточнения характера и выраженности нарушений микроциркуляции.

2. В лечении больных артериальной гипертонией при наличии выявленных нарушений микроциркуляции целесообразно применение ингибитора АПФ лизиноприла и диуретика индапамида как эффективных гипотензивных препаратов, улучшающих состояние микроциркуляции.

3. При обнаружении нарушений микроциркуляции у больных артериальной гипертонией необходим контроль за ее состоянием при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии.