Биохимический и клинический рецидивы после РПЭ

Неудачное радикальное лечение определяется биохимически, как повышенный уровень сывороточного ПСА (> 0,25 нг/мл) при локальном рецидиве или дистантном метастазировании. Биохимический рецидив может быть результатом неполного иссечения опухоли или ростом микрометастазов. В серии Partin et al. вероятность рецидива была прямопропорциональна повышению клинической и биохимической стадии, предоперационному уровню ПСА и сумме Глисона. При ПСА > 10нг/мл частота рецидивирования была 44% в сравнении с 17% при ПСА от 4 до 10нг/мл. Предикторами рецидива являются истинная патологическая стадия, вовлечение ЛУ и семенных пузырьков, сумма Глисона при биопсии, сывороточный ПСА и клиническая стадия при пальцевом ректальном исследовании. Они могут быть использованы для определения вероятности рецидивирования после РПЭ или отбора пациентов для адъювантной терапии [12].

Пациентов после РПЭ можно распределить по прогнозу на 3 группы:

• · Плохой прогноз — вовлечение семенных пузырьков или лимфоузлов или обширная экстракапсулярная пенетрация с суммой Глисона >7;
• · Умеренный — орган-ограниченный рак или незначительная экстракапсулярная пенетрация с суммой Глисона 7 или обширная экстракапсулярная пенетрация с суммой Глисона 6;
• · Благоприятный — орган-ограниченный рак или незначительная капсулярная пенетрация с суммой Глисона <7.

Учитывая период полураспада ПСА (3,2 дня), следует выжидать несколько недель для того, чтобы сывороточный ПСА стал неопределяемым. Через 21 день уровень ПСА должен быть неопределяемым, если вся ткань ПЖ удалена, а предоперационный уровень был менее 15 нг/мл [11].

У пациентов с орган-ограниченным заболеванием, вероятность отсутствия заболевания по результатам ПСА составляет 95% в течение 5 лет и 90% в течение 10 лет.

Когда ПСА растет, понятно, что идет речь о рецидиве, но нельзя точно различить локальное рецидивирование от дистантного метастазирования. Дистантное метастазирование ассоциируется с коротким временем удвоения ПСА (менее 6 месяцев), а локальное рецидивирование — с длительным временем удвоения ПСА [7].

Локальный рецидив определяется, как пальпируемое уплотнение в месте операции в сочетании с повышением ПСА с или без позитивной биопсии, или с позитивной без пальпируемого уплотнения, вне зависимости от уровня ПСА.

Дистантные метастазы подтверждаются позитивным радионуклидным сканированием, рентгенографией грудной клетки, компьютерной томографией или ЯМР, которые демонстрируют присутствие диссеминированного РПЖ. Гистологическое подтверждение РПЖ в удаленной ткани без радиографической верификации также свидетельствует о дистантном метастазировании.

Следует надеяться, что достижения в диагностике позволят лучше отбирать пациентов для адъювантной локальной или системной терапии. Ранее польза КТ и ЯМР в выявлении метастазов в ЛУ была невысока (чувствительность 36%). Новые поколения КТ и ЯМР-сканеров могут визуализировать тазовые и абдоминальные ретроперитонеальные ЛУ с лучшим разрешением. Радионуклидное сканирование костей выполняется для определения костных метастазов, а для более детальной оценки возможно использование других радиографических методик. Использование пальцевого ректального исследования тоже не очень информативно и скорее является следствием «прокрустова ложа» урологических воззрений. Ни у одного пациента нашей клиники с биохимическим рецидивом не было выявлено отклонений при ПРИ. Кроме того, велика доля субъективизма и многое зависит от опыта и навыков исследователя.