Ультразвуковая диагностика узловых образований щитовидной железы различной морфологической структуры с кистозным компонентом

Актуальность проблемы.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены среди болезней других эндокринных органов, уступая по своей частоте только сахарному диабету. Наибо- ' лее часто встречаются узловые образования ЩЖ, представленные гетерогенной группой неопухолевых поражений, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза. За последние годы структура узловой патологии ЩЖ несколько изменилась: возросла частота злокачественных опухолей, увеличилась доля пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

Узловыми заболеваниями ЩЖ страдает приблизительно 50% взрослого населения, с увеличением возраста которого отмечается тенденция к росту частоты заболеваний [59,98]. Использование ультразвукового метода исследования (УЗИ) с диагностической целью привело к значительному увеличению числа выявляемых узлов в ЩЖ [8,32,33]. По данным различных авторов [5,70], с внедрением УЗИ выявляемость узловой патологии, ЩЖ возросла в десятки раз, приближаясь к данным, полученным при аутопсии.

Известно, что понятие «узловая патология» является собирательным, за которым скрывается широкий спектр заболеваний, имеющих различную морфологическую природу: неопухолевые образования (узловой паренхиматозный и коллоидный зоб, узловые формы хронического тиреоидита), доброкачественные (фолликулярная аденома) и злокачественные опухоли, врожденные аномалии ЩЖ и др.

Одним из актуальных вопросов клинической эндокринологии является своевременная диагностика рака щитовидной железы (РЩЖ). Несмотря на то, что злокачественные опухоли ЩЖ составляют в общей структуре онкологической заболеваемости всего 1 -3%, распространенность РЩЖ, по данным аутопсийного материала, включая скрытый t рак, значительно выше, и достигает 20%.

Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих методов диагностики тиреоидной патологии. В настоящее время изучены эхосемиотические признаки различных заболеваний ЩЖ!, однако многие исследователи [34,37,39,43] полагают, что с помощью только лишь ультразвукового метода не представляется возможным установить морфологическую природу узловых образований. В этой связи для увеличения диагностической значимости УЗИ принято сочетать с морфологическим методом диагностики, каковым может служить тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТИАБ) ЩЖ.

Следует отметить, что наибольшие проблемы возникают при диагностике образований ЩЖ, имеющих кистозный характер или сложное строение с наличием кистозных участков. По данным литературы, до 37% узлов ЩЖ подвергается кистозной дегенерации. Наличие кистозных изменений в узлах ЩЖ часто определяется как признак доброкачественности процесса. Однако-рядавторов [22,23,40,43,57] указывает на возможность подобных изменении и при РЩЖ. Мнения о частоте РЩЖ среди узлов, имеющих сложное строение, крайне противоречивы, и по данным различных авторов варьируют от 1 -5% до 39% [22,23,40,43⁵⁷]: Имеется небольшое число работ. [22,23,43,57,79,82,140], посвященных изучению эхосемиотики кистозно измененных узлов-при РЩЖ. Остается неизученным вопрос о том, при каких формах РЩЖ кистозные изменения встречаются чаще,. как морфологическое строение опухолей влияет на-особенности их эхографической картины.

В связи с вышеизложенным представляются актуальными вопросы. исследования частоты встречаемости РЩЖ с кистозными изменениями, установления особенностей его клинического течения, эхографической 1картины заболевания и разработка подходов, позволяющих повысить эффективность диагностических процедур.*.

Цель работы.

Изучить эхографическую: семиотику узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями для определения дифференциальных диагностических признаков рака щитовидной железы в кистозно измененных узлах.

Задачи.

1. Проанализировать частоту выявления кистозных изменений в: узловых образованиях ЩЖ в группе пациентов, — прошедших хирургическое лечение.

2: Определить эхографическую картину узловых образованийимеющих кистозные изменения, при раке щитовидной железы, фолликулярной аденоме, узловом зобе.

3. Изучить группу образований кистозного ¦ характера экстратиреоидной локализации, имитирующих узловую патологию щитовидной железы.

4. Оценить возможности тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии,-проводимой под ультразвуковым контролем, с последующим цитологическим, исследованием в группе кистозно измененных узлов щитовидной железы.

Научная новизна.

В работе на большом клиническом материале проведен анализ частоты встречаемости кистозных изменений в узловых образованиях ЩЖ, изучена эхографическая картина кистозно измененных узлов при различных видах тиреоиднойпатологии. Выявлены особенности эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями и сопоставлены с морфологической формой опухолей. Изучены особенности локализации и эхографической картины экстратиреоидных образований кистозного характера, имеющих важное значение в проведении дифференциальной диагностики с кистозными образованиями ЩЖ. Оценены диагностические возможности ТИАБ, проводимой под УЗ — контролем, с последующим цитологическим исследованием (ЦИ) в группе кистозных образований ЩЖ, и продемонстрирована ее высокая эффективность в диагностике РЩЖ.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют сформировать четкое представление о частоте встречаемости кистозных изменений при РЩЖ, а разработанный комплекс эхографиче-ских симптомов способствует улучшению дооперационной диагностики РЩЖ среди узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями.

Внедрение в практику.

Предлагаемый алгоритм дифференциальной диагностики РЩЖ в кистозно измененных узлах апробирован и внедрен в практику отделения ультразвуковой диагностики ГУ МРНЦ РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

выводы.

1. Ультразвуковой метод исследования, являющийся одним из ведущих в диагностике патологии щитовидной железы на дооперационном этапе, позволил установить наличие кистозных изменений в 40,6% узловых образований, которые по данным послеоперационного гистологического исследования чаще (67,6%) были представлены узловым зобом, реже — фолликулярной аденомой (17,9%) и раком щитовидной железы (9,4%), а также небольшой группой образований нетиреоидной природы (5,3%).

2. Частота встречаемости кистозиых изменений зависит от характера узловой патологии щитовидной железы (зоб, аденома, рак) и особенностей гистологического строения доброкачественных и злокачественных опухолей. Узловые образования в зобноизменен-ной щитовидной железе имели признаки кистозной дегенерации в 84,9% случаев, в фолликулярных аденомах — в 41,9%, в раке щитовидной железы — в 8,4% случаев. Наиболее часто кистозные изменения встречались в карциномах преимущественно фолликулярного строения — при ФРЩЖ в 44%, при ФВ ПРЩЖ — в 20,0%, реже — при ПРЩЖ сосочкового (6,6%) и смешанного строения (6,8%).

3. Определены 2 типа эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями, обладающими сходными клинико — морфологическими характеристиками. Для первой группы карцином, которую составил ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения, были ч характерны гипоэхогенные узлы неправильной формы с мелкими кистозными участками неправильной формы, расположенные по периферии опухоли, с кальцинатами в ткани узла. Вторую группу составили карциномы преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), которые характеризовалась наличием изоэхогенных узлов правильной формы, с ровными четкими контурами, крупными кистозными участками правильной формы в центре опухоли, без внутренних включений.

4. Выделенный комплекс эхографических симптомов, наиболее характерных для кистозных форм папиллярного рака щитовидной железы сосочкового строения: неправильная форма узла, нечеткие границы, пониженная эхогенность, наличие кальцинатов, невысокая степень кистозной трансформации (до 25%), мелкие и множественные кистозные участки, который обладал высокой диагностической специфичностью (99,3%), по низкой чувствительностью (16,7%).

5. Эхографическая картина кистозных образований нетиреоидной природы, расположенных в проекции ЩЖ, характеризовалась наличием полностью анэхогенных образований со степенью кистозной дегенерации, достигающей 100%, с ровными четкими контурами без внутренних включений.

6. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с ультразвуковым наведением с последующим цитологическим исследованием узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями позволяет диагностировать РЩЖ на дооперационном этапе в 71,4% случаев. Чувствительность ЦИ составила 60%, специфичность — 90%, точность — 92%.

Заключение

.

Наиболее распространенной тиреоидной патологией являются узловые образования щитовидной железы различной’морфологической природы. Нередко (от 15 до 47%) в узлах ЩЖ встречаются кистозные изменения [2, 5, 24, 46, 69]. Длительное время, существовало представление о том, что кистообразование характерно для. узлового зоба и доброкачественной опухолевой патологии. Однако в последнее время' появились сообщения о том, что кистозные: изменения могут встречаться и при РЩЖ. Следует отметить, что частота встречаемости РЩЖ в кистозно измененных узлах, по данным различных авторов [54, 55, 123], колеблется в широких пределах — от 5 до 39%. Существующие многочисленные работы по ультразвуковой семиотике узловых образований ЩЖ, в большей степени посвящены исследованию преимущественно солидных узлов, тогда как изучению эхосе-миотики узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями, особенностей их эхогра-фической картины, при различных нозологических формах в доступной литературе уделяется недостаточно вниманияМало работ [82, 85], в которых представлены особенности эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями и в которых проведено сопоставление УЗ— признаков с морфологической формой РЩЖ. Следует также отметить, что значительные трудности имеются в дифференциальной диагностике РЩЖ при цитологическом исследовании кистозно измененных узлов [50, 60- 63, 75].

В связи с вышеизложенным, возникла необходимость исследовать особенности эхографической картины узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями при различных нозологических формах. Значительное внимание в нашей работе уделено изучению ультразвуковых признаков РЩЖ с кистозными изменениями и особенностям его эхографической и цитологической диагностики. При выполнении настоящей работы, мы решали следующие задачи: проанализировать частоту выявления кистозных изменений в узловых образованиях ЩЖ в группе пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательствуизучить эхографическую картину узлового зоба, фолликулярных аденом и РЩЖ с кистозными изменениями и группу образований кистозного характера нетиреоидной локализации, имитирующих узлы ЩЖ, а также оценить возможности ТИАБ, проводимой под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием.

Были проанализированы истории болезни 1093 пациентов, прооперированных по поводу узловой патологии ЩЖ. По данным гистологического исследования узловой зоб выявлен в 32,7% случаев, фолликулярная аденома в 17,4%, РЩЖ в 45,6%. В труппе РЩЖ превалировал ПРЩЖ (86%), ФРЩЖ и МРЩЖ соответственно составили 5% и 9%. Относительно высокий процент, медуллярного РЩЖ объясняется целенаправленным отбором пациентов в клинику в связи с выполнением отдельной научной темы, связанной’с этим заболеванием.

При исследовании нами установлено, что у 41% пациентов при УЗИ на доопераци-онном этапе были выявлены образования, расцененные как кистозно измененные узлы ЩЖ. В этой группе подавляющее большинство составляли неопухолевые заболевания и доброкачественные опухоли ЩЖ: УЗ диагностирован в 67,6%, ФА-в 17,8%, образования нетиреоидной природы выявлены в 5,1% случаев. РЩЖ в группе кистозно измененных узлов в нашем исследовании был выявлен в: небольшом проценте случаев — в 9,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что чаще всего кистозные изменения встречались при узловом зобе (в 84,9%) и фолликулярных аденомах (в 41,9%), а при РЩЖ — лишь в 8,4%.

Проведенный нами анализ структуры РЩЖ с кистозными. изменениями показал, что контрольная, группа и группа РЩЖ с кистообразованием различались по соотношению различных морфологических форм РЩЖ. В контрольной группе РЩЖ превалировал ПРЩЖ: он составил 86%, а ФРЩЖ — только 5%. В группе РЩЖ с кистозными изменениями соотношение морфологических форм РЩЖ было иное. Несмотря на сохраняющееся, преобладание случаев ПРЩЖ, который составил 71,4%, отмечалось возрастание доли ФРЩЖ — 26,2%. Было выявлено, что кистозные изменения при ФРЩЖ встречались в 44% случаев среди карцином данного строения, в то время как при ПРЩЖ подобные изменения встречались только в 7%, и эти: различия оказались значимыми (р = 0,0001). Мы не нашли в доступной литературе аналогичных данных, касающихся различий в частоте кистообразования в РЩЖ различного гистологического строения.

При анализе состава пациентов по полу и возрасту в группе РЩЖ с кистозными изменениями и в контрольной группе мы отметили, что в обеих отмечалось преобладание лиц женского пола примерно в одинаковой пропорции: при РЩЖ с кистозными изменениями в 2,5 раза, в контрольной группе — в 3,1 раза. Не было выявлено и различий в возрасте пациентов в обеих группах. Средний возраст в группе карцином с кистозными изменен иямибыл 36,7 лет, в контрольной группе — 34,3 года. Полученные нами результаты согласуются с данными отечественныхи зарубежных авторов [5, 9, 26, 40, 50, 123] об отсутствии различий по полу и возрасту в указанных группах.

Анализ частоты встречаемости РЩЖ с кистозными изменениями среди узлов различного размера показал, что этот показатель не зависит от размеров узлов. РЩЖ составил от 7 до 11% в группах узлов различного размера. Мнения зарубежных авторов по данному вопросу противоречивы. Ряд авторов считает, что вероятность. РЩЖ в кистозных узлах возрастает с увеличением размеров, и она выше при размерах, узлов более 3 см, а при узлах более 4 см достигает 27% [103, 106]. Другие авторы [50- 60, 123] не разделяют эту точку зрения и считают, что размеры узлов не влияют на частоту встречаемости РЩЖ, и это мнение совпадает с результатами нашего исследования.

Проведенный нами анализ частоты встречаемости РЩЖ среди узлов, имеющих различную степень кистозной дегенерации, показал, что для РЩЖ не характерны выраженные кистозные изменения, и наибольшее число случаев РЩЖ (33 случая-78,6%) имело степень КД до 25%, и только 21,4% карцином имело более выраженную жидкостную часть. Для ФА была также не характерна выраженность кистозных изменений, однако здесь доля узлов с выраженными кистозными изменениями (КД более 25%) была выше, и составила почти половину случаев — 41,3%. Следует отметить, что среди узлов преимущественно кистозного характера (со степенью КД от 50 до 75% от объема образования и, особенно, более 75%) в нашем исследовании* в подавляющем большинстве наблюдений (98%) был диагностирован УЗ. При этом среди образований, представленных только жидкостной частью (кисты), опухолевая патология диагностирована в 2,4% (1 случай ПРЩЖ и 2 случая ФА). В этой группе достаточно большую долю (23 случая-15%) занимала не-тиреоидная патология. По данным литературы [82,85], имеется лишь небольшое число работ, исследующих ультразвуковые признаки РЩЖ с кистозным компонентом. Причем в обеих работах авторы приводят данные о том, что карциномььбыли представлены узлами преимущественно жидкостного характера в отличие от результатов, полученных в нашей работе. Однако эти исследования были выполнены на небольшом количестве больных — в работе Н. Hatabu [82] на 8 случаях, в работе Т. Hiromura [85] - на 53 случаях, и носят больше описательный характер.

Мы проанализировали-эхографические признаки кистозных узлов при различных нозологические формах и попытались выявить наиболее характерные признаки РЩЖ с кистозными изменениями. Анализ эхографической картины таких узловkпоказал, что для узлового зоба в большинстве случаев были характерны изоэхогенные образования правильной формы (97%) с ровными контурами, как с множественными, так и единичными кистозными полостями правильной, формы преимущественно центральной локализации. Наибольшее количество узлов с выраженной степенью КД (более 50% и, особенно, более 75%) встретилось в этой группе. Кальцинаты и наличие «халло"-ободка встречались в небольшом проценте случаев (1,7% и 4,9%, соответственно) и не были характерны для узлового зоба. Подобная эхографическая картина с небольшими отличиями наблюдалась и при ФА, здесь гипоэхогенные узлы отмечались в большем проценте случаев по сравнению с УЗ (45% против 15%), а кистозные участки чаще были единичными (65% против 45%), кальцинаты при ФА не встретились ни в одном случае.

При РЩЖ с кистозными изменениями наблюдалось большее разнообразие эхогра-фических признаков, чаще встречались гипоэхогенные узлы (40,5%) неправильной формы, кальцинаты при РЩЖ встречались в 10 раз чаще, чем при УЗ, При оценке кистозной-части узлов при РЩЖ не было выявлено преобладания каких-либо определенных признаков, примерно в равных соотношениях встречались как множественные, так и единичные. кисты правильной и неправильной формы, мелкие и крупные, различной локализации. Описываемый в литературе признак «полиповидного» разрастания в стенке кистозно измененного узла, который некоторые авторы, [82, 85] считают характерным для РЩЖ,. в нашем, исследовании встретился при УЗ в 12,9%, а при РЩЖ — лишь в 2,4%. Чаще всего «полиповидное» разрастание оказывалось остатком тиреоидной ткани в дегенеративно измененном узле. Вероятность выявления<�РЩЖ при наличии данного признака не превысила 2−5%. Наличие внутренних «перегородок» в узле, которые, по мнению некоторых авторов [82 85], также является характерным для РЩЖ, в нашем исследовании при РЩЖ не было выявлено ни в одном случае, и отмечалось. только при узловом зобе.

Для выявления-признаков, наиболее специфичных для РЩЖ с кистозными изменениями, был применен логистический регрессионный анализ^ в результате которого выделена следующая, группа характерных эхографических признаков РЩЖ: неправильная форма, нечеткие границы узла, пониженная эхогенность, наличие кальцинатов, степень кистозной дегенерации узла менее 25%, множественные кистозные участки и мелкие размеры, кистозных участков. Данный комплекс эхографических симптомов обладал высокой специфичностью в диагностике РЩЖ — 99,3%, однако чувствительность, его оказалась крайне низкой — 16,7%. Это объясняется тем, что группа РЩЖ с кистозными изменениями по морфологическому составу была разнообразной.

В связи с этим был проведен более подробный анализ морфологической структуры и особенностей клинического течения РЩЖ с кистозными изменениями, и полученные данные сопоставлены с эхографической картиной карцином. Кроме того, полученные характеристики сравнили с аналогичными в группе РЩЖ без кистозных изменений (контрольная группа).

•Выяснилось, что в группе РЩЖ с кистозными изменениями доля карцином преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ) оказалось выше, чем в группе солидного РЩЖ. Так, доля ФРЩЖ в группе РЩЖ с кистозным компонентом составила 26,2% против 5% в контрольной, а для ФВ ПРЩЖ с кистозными изменениями оказалось почти в 2 раза выше, чем в контрольной — 20% против 11,3%.

Большинство карцином (32 случая-76%) с кистозными изменениями имело собственную капсулу. Напротив, в контрольной группе преобладали неинкапсулированные опухоли (р=0,0001). При ПРЩЖ с кистозными изменениями наличие собственной фиброзной капсулы выявлено в 21 из 30 случаев (70%), но наиболее часто инкапсулированные формы карцином имели место при ФВ ПРЩЖ — в 5 из 6 наблюдений (83,3%). ПРЩЖ с кистозными изменениями был во всех случаях инкапсулирован: в 8 наблюдениях отмечалась инвазия опухоли в собственную капсулу, в 3 — в кровеносные сосуды.

Мы попытались проанализировать и выявить особенности эхографической картины при различных гистологических, формах РЩЖ.

Сопоставление ультразвуковых признаков и данных морфологического исследований РЩЖ с кистозными изменениями позволило' нам отчетливо выделить два типа эхо-графической картины. Для первой группыкарцииом, которую составил ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения, были характерны: гипоэхогенные узлы неправильной формы с мелкими кистозными участками неправильной формы, расположенные по периферии опухоли, с кальцинатами в ткани узла, и процент неинкапсулированных карцином составил здесь почти 40%. Именно в этой группе неипкапсулированного ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения выделенный при логистическом анализе симптомокомплекс эхо-графических признаков имел высокую чувствительность, которая достигла 88%. Вторую группу составили карциномы, преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), и здесь преобладали инкапсулированные карциномы (94,1%). Эхографическая картина этих опухолей характеризовалась наличием изоэхогенных узлов правильной формы, с ровными четкими контурами, крупными кистозными участками правильной формы в центре опухоли, без внутренних включений. Чувствительность выделенного высокоспецифичного симптомокомплекса РЩЖ в этой группе снижалась до минимальных цифр и составила11,8%. Поскольку данная группа опухолей составила почти половину (41%) группы карцином с кистозными изменениями, этим и объясняетсянизкая специфичность выявленного нами комплекса. Следует отметить, что при подробном анализе эхографических признаков различных гистологических вариантов РЩЖ различия признаков между ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения и группой карцином преимущественно фолликулярного строения в большинстве случаев оказывались значимыми (р<0,04).

Попытки выделения различных типов эхографической картины РЩЖ предпринимались и ранее. В своем исследовании В. А. Коновалов [23] выделяет 2 типа картины опухолей: в первом случае это были узловые образования правильной формы с ровными четкими контурами, гипои изоэхогенные с одиночной кистозной полостью, а во втором случае — гипоэхогенные узловые образования с нечеткими неровными контурами и множественными мелкими кистами. Однако автор не указывает морфологическую форму рака описываемых эхографических картин и не проводит сопоставление морфологических форм РЩЖ с эхографической картиной, вероятно, из-за малого числа наблюдений — 9 случаев верифицированных случаев рака ЩЖ. В исследовании Е. В Марченко [28] указывается, что описываемыйв работе Коновалова 1-й тип опухолей более характерен-для фолликулярных раков, а. 2-й тип — для ПРЩЖ, однако-анализа эхографической картины v различных гистологических вариантов РЩЖ не проводится. В исследовании Т. Hiromura [85]- автор1 выделяет 7 типов ультразвуковойкартины. РЩЖ с кистозным компонентом, однако указывает только частоту встречаемости морфологических форм рака в процентном отношении без классификации типов картин.

Важно подчеркнуть, что такую же, как и при карциномах преимущественно фолликулярного строения, эхографическую картину в нашем исследовании имели доброкачественные фолликулярные опухоли — ФА, а в ряде случаев — УЗ. Выявить дифференциально-диагностические признаки фолликулярных опухолей нам не удалось, и проблема предо-, перационной диагностики ФО, по мнению многих авторов [49, 50, 60, 71], .остается нерешенной.

Особое место в нашем исследовании занимали узловые образования кистозного характера нетиреоидного происхождения, расцененные на. дооперационном этапе как образования ЩЖ. Они составили 5,1% случаев и включали в себя срединные и боковые кисты шеи, дермоидные и эпидермоидные кисты, кисты и аденомы паращитовидных желез. Эхо-графически в большинстве случаевгони отображались в виде кистозных анэхогенных образований с ровными’четкими контурами, с гиперэхогенной взвесью в случаях, когда течение кист осложнялось наличием воспалительных изменений. Боковые кисты чаще локализовались в проекции задней поверхности нижних полюсов ЩЖ, срединные кисты — по срединной линии шеи в области перешейка ЩЖ, тесно прилегая к нему, что обычно вызывает трудности в дифференциальной диагностике [83, 104]- Дермоидные и эпидермоидные кисты также локализовались в области нижних полюсов ЩЖ, кисты паращитовидных желез — паратрахеально или в проекции нижних полюсов ЩЖ [96]. Цитологическое, исследование материала, полученного при пункции данных образований, было неинформа-тивпым, кроме случаев кист и аденом паращитовидных желез, когда при ТИАБ получали кристально чистую жидкость, в, которой при иммунологическом исследовании выявляли парат-гормон. Важно подчеркнуть, что данные образования вызвали особые трудности в ультразвуковой дифференциальной диагностике из-за тесного прилежания кист к ткани ЩЖ в различных ее участках, что не давало возможности при УЗИ четко разграничить их от структур ЩЖ. В ряде случаев нетиреоидные кисты располагались непосредственно в толще ткани ЩЖ, имитируя ее узел.

Относительно возможностей цитологической диагностики кистозно измененных узлов в нашем исследовании следует отметить следующее. Методика ТИАБ, проводимая под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием, по нашим данным, продемонстрировала высокую результативность при’кистозных формах РЩЖ, хотя она оказалась несколько ниже, чем при солидных формах рака, что согласуется с литературными данными [5, 43, 60- 61]- При цитологическом исследовании (ЦИ) диагноз РЩЖ установлен в. 71,4% случаев. Чувствительность, специфичность, точность цитологического метода, составила 60%, 90% и 92% соответственно. Вгруппе, узлов без кистозных, измененийчувствительность была выше и достигала 81,4%, специфичность составила 91,1%, точность — 86,2%.

На снижение чувствительности ЦИ оказаливлияние следующие факторы. В группе РЩЖ с кистозными изменениями значительный процент занимали опухоли преимущественно фолликулярного строениячто привело к достаточно большому количеству неопределенных цитологических заключений — «фолликулярная опухоль». Количество ложноот-рицательных (ЛО) результатов в группе кистозно измененных карцином оказалось выше, чем в, контрольной группе — 19% против 8,8%. По данным литературы, ЛО результаты при исследовании кистозных узлов разнятся от 6,4% [50] до 50% [60,106]. Наибольшее количество ЛО заключений было получено в группе карцином со степенью кистознрй-дегенерации до 25%, однако различия между группами карцином с различной степенью КД были недостоверны: р (х2) = 0,94. По данным ряда авторов [60,97],. ЦИ отличаются низкой чувствительностью (менее 30%) в диагностике ФВ ПРЩЖ, при котором наблюдаются частые ЛО результаты. В-нашем исследовании ЛО заключениичащеотмечались при ПРЩЖ сосочкового строения (3 случая) и ФРЩЖ (4 случая), однако достоверной зависимости их количества от вариантов’гистологического строения, РЩЖ нами получено не было (р=0,68).

Кроме того, результативность цитологического исследования снижал высокий процент неинформативных исследований (НИ): в узлах с кистозными изменениями они составили-27,7%, тогда как в группе узлов солидного строения — 14,6%. Это согласуется^ с данными литературы [60,61,76], по которым неинформативные (НИ) цитологические заключения при кистозно измененных узлах встречаются в 5−25%. Недостаточныйклеточный материал более всего влияет на результативность цитологического исследования [60], и примерно в 10% случаев неинформативных ЦИ может оказаться РЩЖ [50]. В нашем исследовании наибольшее количество НИ имело место при УЗ — до 36%, их количество возрастало по мере увеличения степени кистозной дегенерации узлов. Процент НИ заключений при ФА и РЩЖ оказался значительно меньше — 5,0% и 8,7%, соответственно, и количество НИ в этих случаях не зависело от степени кистозной дегенерации опухоли р (Х2) = 0,51), хотя, по мнению ряда авторов [50, 60, 61] наличие выраженного кистозного компонента значимо снижает результативность ЦИ. Следует особо отметить, что диагноз РЩЖ по данным цитологического исследования удалось установить даже в том случае, когда жидкостная часть карциномы занимала более 90% объема опухоли, поэтому при подозрении на РЩЖ, даже при неинформативных или JIO ЦИ, по нашему убеждению, необходимы повторные биопсии до получения диагностического материала.

Таким образом, использование сочетания рутинных методов (УЗИ+ЦИ) в диагностике РЩЖ с кистозным компонентом показало свою высокую эффективность. Они должны применяться в диагностике узловых образований ЩЖ, для чего мы советуем использовать обычный алгоритм обследования пациентов с узлами ЩЖ (рис.83).

Однако при этом следует помнить, что информативность метода снижена за счет особенностей морфологической структуры данной группы заболеваний. Информативность ультразвукового метода исследования была ниже вследствие преобладания инкапсулированных карцином, которые эхографически в 78% наблюдений имели правильную форму и ровные контуры в отличие от классических признаков РЩЖ. Информативность цитологического метода снижалась вследствие большего количества JIO и неопределенных заключений, а также большего количества неинформативных исследований. Для преодоления ограничений методов нами был разработан алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований кистозного характера в проекции ЩЖ (табл. 26), учитывающий эхографическую картину, локализацию образований, данные ЦИ, характер аспирата и данные дополнительного обследования пациентов, с помощью которого можно нивелировать ограничения методов. Данный алгоритм может найти применение в работе врачей практического здравоохранения.