Коррекция нарушений газообмена изменением параметров вентиляции

Мероприятия для коррекции нарушений содержания кислорода отличаются от таковых в отношении углекислого газа, поскольку диффузия этих газов зависит (для каждого из них) от разных параметров вентиляции. Диффузия кислорода зависит только от FiO2 и МАР, а диффузия и выведение углекислого газа только от объема альвеолярной вентиляции. Но параметры, определяющие вентиляцию и оксигенацию, весьма тесно связаны между собой. Изменение любого параметра обязательно изменит МАР, к примеру. Но одного и того же результата можно добиться разными путями. Выбор пути зависит от конкретной клинической ситуации (изменение каких параметров представляет меньшую опасность для данного больного). Имеются в виду опасности: повреждения легких (VILI), ухудшения гемодинамики и мозгового кровотока, повышения ВЧД и др. Поэтому, выбор пути коррекции, учитывающий все особенности пациента, называется вентиляционной стратегией.

Пример № 1: у больного с баротравмой легких имеет место гипоксемия с гиперкапнией, следовательно, необходимо увеличить объем альвеолярной вентиляции и оксигенацию. Мы заведомо отвергаем улучшение оксигенации за счет повышения МАР и увеличение объема альвеолярной вентиляции за счет повышения Vt при помощи увеличения PIP, так как эти действия усугубят баротравму. Но мы можем увеличить Vt, снизив РЕЕР (а тем самым и МАР) или увеличить R (ЧД), а оксигенацию улучшить повышением FiO2.

Пример № 2: Гипоксемия с гиперкапнией имеет место у недоношенного с RDS (низкий С), при этом FiO2 уже > 0,65. Для коррекции гипоксемии следует увеличить МАР, а для коррекции гиперкапнии увеличить МОД. В данном случае увеличение МАР логично провести увеличением РЕЕР (так как именно адекватный уровень РЕЕР играет ведущую роль в улучшении V/Q при низком С) и одновременным увеличением PIP, чтобы не снизить ДР и Vt. Для увеличения МОД следует увеличить R (ЧД), увеличение ДР может увеличить Vt, но увеличение Vt > 6мл/кг повысит тканевой стресс у данного пациента. Увеличение FiO2 возможно лишь кратковременно (до восстановления SpO2 > 88%), а затем, во избежание местного токсического воздействия кислорода, FiO2 следует снижать < 0,6.

Пример № 3: Гипоксемия с гиперкапнией имеют место у пациента с неповрежденными легкими (ИВЛ по неврологическим показаниям). Это проявление гиповентиляции. Можно просто увеличить PIP (а тем самым Vt и МАР). Гиповентиляция у данного пациента, скорее всего, связана с низким Vt (возможно вследствие «утечки»), и маловероятно, что с низкой R. Повышение FiO2 возможно на короткий период до восстановления оксигенации, но в дальнейшем нецелесообразно.

Пример № 4: Гипоксемия с гиперкапнией имеют место у пациента со сниженным легочным кровотоком (сердечная недостаточность или гиповолемия с гипотензией + увеличенное ЛСС). Коррекция газового состава крови заключается в гипервентиляции с минимальным уровнем МАР. При этом мероприятия не должны ограничиваться сменой параметров вентиляции, а включать инотропную поддержку и/или увеличение ОЦК и снижение ЛСС.

Таким образом, мы рассмотрели 4 возможных варианта вентиляционных стратегий при идентичных нарушениях газообмена у разных больных. Такой же подход следует применять при любом варианте нарушения газообмена, всегда учитывая особенности больного, предшествующие параметры вентиляции (желательно с измерением Vt, оценкой графиков и петель) и возможные опасности.

Далее мы рассмотрим возможные варианты изменения параметров вентиляции при различных вариантах нарушения газообмена (без подробных комментариев).

РаО2 50−75 mm Hg (SpO2 90−94%) Увеличить МОД:^R или^ДР (^PIP + vPEEP).

РаСО2 > 60 mm Hg.

PaO2 > 75 mm Hg (SpO2 > 95%) Увеличить МОД, снизить МАР и/или FiO2:

РаСО2 > 60 mm Hg.^R + vFiO2 или vРЕЕР (^ДР) + vFiO2 или просто^R или vРЕЕР.

РаО2 < 50 mm Hg (SpO2 < 88%) Увеличить МАР и/или FiO2:^PIP +^PEEP или РаСО2 35−50 mm Hg.^PIP +^Ti или ^FiO2.

РаО2 > 75 mm Hg (SpO2 >95%) Снизить МАР и/или FiO2: vPIP + vPEEP и/или РаСО2 35−50 mm Hg vFiO2 (при баротравме, мекониальной аспирации, низком СВ вначале снизить МАР, а затем FiO2).

РаО2 < 50 mm Hg (SpO2 < 88%) Снизить МОД + повысить МАР и/или FiO2:

РаСО2 < 35 mm Hg.^FiO2 + vPIP (vДP и Vt) или^FiO2 + vR или.

^FiO2 +^PEEP (vДP и Vt).

PaO2 50−75 mm Hg (SpO2 90−94%) Снизить МОД: vR или vPIP (vДP и Vt) + ^FiO2.

PaCO2 < 35 mm Hg.

PaO2 > 75 mm Hg (SpO2 > 95%) Снизить МОД и МАР и/или FiO2: vPIP или vR +.

PaCO2 < 35 mm Hg. vFiO2 (при баротравме, САМ, низком СВ сперва.

vPIP, а затем R и FiO2).