Эпидемиологические аспекты рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях, не коррегируемых йодом (на модели Кабардино-Балкарской Республики)

Еще в 1998 г. по данным В. И. Чиссова и соавт. в десятилетний период заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в мире выросла в 2 раза, а общее число заболевших РЩЖ составило 1−3% в общей структуре онкологической заболеваемости. В России за последние десять лет с 1994 по 2004 гг. кумулятивный риск развития рака щитовидной железы, которому подверглось бы лицо в течение 0−74 лет жизни (при условии отсутствия всех причин смерти) для мужчин изменился с 0,11 до 0,15, а для женщин с 0,39 до 0,7 (Чиссов В.И., Старинский В. В. и соавт., 2006). Если в 1995 г. заболеваемость РЩЖ в России составила 3,0 на 100 000 населения, то на 2004 г. она достигла уровня 5,8. Доля РЩЖ составляет 0,5% всех злокачественных новообразований у женщин и 1% - у мужчин. (Стуконис X., 1984). В то же время это самая распространенная опухоль эндокринной системы.

По данным Д. Ж. Гофман (1994), А. Ф. Цыб (1996), в последнее время отмечается тенденция к росту этого заболевания за счет молодого возраста. Скачок роста заболеваемости отмечен с 1991 г. на территориях, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС.

В настоящее время отмечается продолжение тенденции к росту РЩЖ, особенно в зонах мультифакторного загрязнения окружающей среды и в йоддефицитных районах. Так, по данным JI.A. Мостович и соавт. (2006), в Новосибирске в 1998 г. заболеваемость РЩЖ составила 4,6 на 100 000 населения, а в 2005 — 7,1 на 100 000 населения. В этом плане, по данным Ю. Ю. Козель (2006), первой реакцией на мультифакторное воздействие оказались дети, у которых, если раньше отмечались единичные случаи РЩЖ у девочек, то с 1998 г. появились эти случаи среди мальчиков, а у девочек заболеваемость возросла в 3−4 раза.

В литературе (Гаврилин Ю.И., Гордеев К. И., Иванов В. К, 1992) установлена связь между частотой РЩЖ и ионизирующей радиацией, особенно эта связь проявила себя во время событий в Японии 8, 9 августа.

1945 г. В 1980 г W. Sempson отметил, что в контингенте лиц, пострадавших от взрыва в Хиросиме и Нагасаки, РЩЖ отмечался в 10 раз чаще, чем среди остального населения. В России, в регионах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС, заболеваемость РЩЖ среди детей 5−9-летнего возраста увеличилась в 4,6−15,7 раза в сравнении с общефедеральными показателями в 1993 г. (Двойрин В.В., Аксель Е. А., 1995).

Рост показателей заболеваемости особенно четко просматривается в индустриальных странах и затрагивает преимущественно женщин, особенно в возрасте 40 лет. Эта тенденция настолько характерна, что, по мнению В. М. Шубина и соавт. (1978), РЩЖ следует относить к числу наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у женщин моложе 40 лет. РЩЖ наблюдается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. В России в 1989 г. заболеваемость РЩЖ составила у мужчин 0,96 и у женщин — 3,09 на 100 000 населения (Цыб А.Ф., 1995), а на 2004 г. у мужчин — 1,72, а у женщин 9,31, т. е. у женщин его уровень возрос в 3 раза (Чиссов В.И., Старинский В. В. и соавт, 2006). Заболеваемость выше у женщин во всех возрастных группах, но особенно эта тенденция выражена у пациентов в возрасте 40−49 лет. В этой возрастной группе женщин было в 5 раз больше, чем мужчин. По мере старения эта разница несколько уменьшается и вновь делает скачок в самой старшей возрастной группе, что можно объяснить меньшей продолжительностью жизни у мужчин.

Вышеприведенные данные, а также данные А. И. Пачес, P.M. Пропп (1995), А. Ф. Романчишена (1992), З. А. Афанасьевой (2000) свидетельствуют о том, что большая часть больных РЩЖ — лица трудоспособного возраста, что обращает внимание на эту форму рака как на важную медико-социальную проблему и вызывает все увеличивающийся интерес исследователей к вопросам эпидемиологии, профилактики, диагностики и лечения этой патологии (Демидчик Е.П., 1986; Пачес А. И., 1998; Афанасьева З. А., 2000; Dottorini М. et al., 1997).

Рак щитовидной железы по ряду биологических свойств является необычной и даже уникальной опухолью. Непредсказуемость биологического «поведения» различных форм рака щитовидной железы диктует необходимость ранней диагностики и определяет различную лечебную тактику (Липская Е.В. и соавт., 1998).

Изучение эпидемиологии РЩЖ позволило отметить, что злокачественные опухоли в эндемичных зонах встречаются в 8−20 раз чаще, чем в благополучных местностях.

Экспериментально доказано, что опухоли в своем развитии проходят ряд определенных последовательных стадий — от диффузной гиперплазии к очаговым пролифератам и, наконец, к злокачественной опухоли (Напалков Н.П., 1975; Шабад JI.M., 1980). Существует мнение, что такого вида закономерность развития присуща и опухолям щитовидной железы у человека.

Исходя из концепции Л. М. Шабада о предраке, И. В. Воронецкий (1980) полагает, что аденому щитовидной железы следует рассматривать в качестве выраженного диспластического процесса, последним заключительным этапом которого является рак. По мнению автора, в 88,7% случаев раку щитовидной железы предшествовал тот или иной фоновый процесс (аденома, тиреоидит, узловой зоб).

По данным Ю. М. Михайлова (1980), возникновение рака в эндемических зонах составляет 10−21% всех наблюдений. Л. Ф. Винник (1983) приводит данные о том, что 76−80% больных РЩЖ отмечают в анамнезе узловой зоб, причем длительность заболевания составляет от 3 до 42 лет. И. С. Агеев (1981, 1983), изучавший особенности опухолей в эндемичной зоне по патологии щитовидной железы, отметил, что в 86,6% наблюдений раку щитовидной железы также предшествовал фоновый процесс (узловой зоб, аденома, тиреоидит). Большое значение в этиологии злокачественных опухолей щитовидной железы придается одиночным узловым образованиям (узловой зоб, аденома). По данным И. А. Шухгалтера и соавторов (1987), в 90,8% случаев РЩЖ фоновым процессом были узловые образования в железе. Многие исследователи одиночным узлам в щитовидной железе отводят роль облигатного предрака (Воронецкий И.В., 1980; Винник Л. Ф., 1983).

По данным ЬеЫоп^ (1955), малигнизация узлового зоба составляет от 3 до 25%. Солитарные узлы в щитовидной железе оказываются злокачественными в 1,3−36,5% случаев. Таким образом, авторы рассматривают опухоли щитовидной железы как дисгормональные, возникающие на фоне нарушений функции щитовидной железы в условиях эндемичности, связанные с недостаточностью йода. Это позволяет предположить наличие зависимости заболеваемости злокачественной и предраковой патологией щитовидной железы от основного эпидемиологического фактора — эндемичности.

Однако имеются данные З. А. Афанасьевой (2000), которой не удалось выявить прямую зависимость между заболеваемостью РЩЖ и тяжестью зобной эндемии на территории республики Татарстан, хотя территориально связь между частотой распространения РЩЖ и эндемического зоба отмечается. Такие же результаты получил И. Е. Лиснянский (1986) на основании сравнительных эпидемиологических исследований РЩЖ и эндемического зоба на модели территории республики Башкортостан. Достоверная взаимосвязь этих процессов не установлена.

В 1988 г. В. А. Приваловым получены равнозначные показатели частоты этих двух форм заболеваний в эндемической и неэндемической зонах Челябинской области. Не получены исчерпывающие данные о развитии РЩЖ «на почве» предшествующего нетоксического зоба и эндемического зоба исследовательской группой ВОЗ (1963). Здесь следует обратить внимание на необходимость более углубленных эпидемиологических исследований и на особенности методических подходов оценки этих связей, которым особое значение придается зарубежными авторами^апЬигу е1 а1., 1984).

Так Козель Ю. Ю. (2006) в условиях Ростовской области показала необходимость совершенствования системы организационных форм выявления, диагностики и лечения опухолей щитовидной железы у детей и подростков, а наличие в фенотипе/генотипе антигенов HLA I класса А10, В7, В35 и специфичности II класса DRB1*01, являются иммуногенетическими признаками, ассоциированными с предрасположенностью к заболеванию раком щитовидной железы в раннем возрасте.

В этом плане большой интерес представляют вопросы патогенеза, диагностики и профилактики йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), которым в нашей стране стали уделять внимание лишь в последние годы. Наиболее часто поражающим большие группы населения ЙДЗ является зоб. Это заболевание известно давно, как и обогащение диеты, дополнительным количеством йода, однако только в нашем столетии ученые, занимающиеся вопросами питания, начали систематически изучать эту проблему и выяснять фундаментальное значение йода для здоровья и развития человека (Hetzel, 1983).

В 1990 г. йоддефицитные заболевания были признаны в качестве проблемы здравоохранения в 118 странах (WHO, UNICEF, JCCIDD, 1993) и определено, что в регионах йодной недостаточности проживает более 1,5 млрд. человек. Количество людей, пораженных зобом, оценивается в 655 млн. человек. В. связи с этим, решение проблемы йодной недостаточности является одной из актуальных мировых проблем, связанных с питанием населения.

Большое значение имеют установленные в настоящее время основные, своего рода «скрытые», последствия йодной недостаточности: повышение процента случаев женского бесплодия, нарушения репродуктивной функции (выкидыши, мертворождения и т. п.), умственная отсталость детей (Clugston et al., 1996). Если в данном регионе есть уверенность в необходимости ликвидации ЙДЗ, то основной целью ее должно быть снижение распространенности зоба среди детей школьного возраста до 5%. Такой подход, естественно, имеет большое значение для разработки программ профилактики РЩЖ.

Вопрос о взаимосвязи РЩЖ и «фоновых» процессов является одним из основных в онкологии. Известно (Подвязников С.О., 1999), что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы, которая может нести компенсаторный характер, и часто становится необратимым процессом. Гиперпластическому процессу могут способствовать факторы, блокирующие синтез тиреотропных гормонов. В целом развитию злокачественных новообразований в щитовидной железе предшествовал узловой зоб, диффузная гиперплазия, узловая гиперплазия, аденома. Большое значение в этиологии РЩЖ придается гормональному фактору — повышенному содержанию в крови тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза. Известно (Подвязников С.О., 1999), что исходный уровень ТТГ при РЩЖ значительно выше, чем при отсутствии патологии в органе.

Таким образом, в этиологии РЩЖ ведущее значение имеет комплексное взаимодействие факторов внешней и внутренней среды, которое формирует его частоту в зависимости от проявления их в соответствующем регионе.

Механизм этого взаимодействия еще недостаточно изучен и, возможно,.

V ' с ним связан и реальный путь профилактики этого заболевания. Согласно оценке управляемости отдельных форм рака, рак щитовидной железы является высоко управляемым в рамках первичной профилактики и мало управляемым в отношении вторичной профилактики (Двойрин В.В., 1995). И тот, и другой пути еще недостаточно изучены, хотя этой проблеме уделяется большое внимание.

В настоящее время обсуждаются, с одной стороны, возможности дооперационной диагностики «раннего» РЩЖ (до 1 см) на фоне неизмененной или зобнотрансформированной железы или при симптомах гипертиреозас другой стороны, в рамках мониторинга любых программ внедрения йода как в плане контроля качества его носителя (соль, вода, масло, продукты, морские водоросли и т. п.), так и в отношении биологического эффекта программ профилактики йодной недостаточности.

В плане борьбы за снижение заболеваемости и смертности от РЩЖ целесообразно уделять более серьезное внимание начальным звеньям канцерогенеза, в частности дисгормональным заболеваниям щитовидной железы, диффузным и очаговым гиперплазиям, при которых вероятность развития злокачественных опухолей в 20 раз чаще, чем у больных с неизмененной щитовидной железой. Все эти направления вызывают большой интерес и требуют углубленных онкоэпидемиологических исследований РЩЖ.

На сегодняшний день КБР (население 830 тыс. чел.) занимает одно из первых мест по эндемичности в России. По данным профосмотра, проведенного эндокринологическим центром КБР, заболеваемость различной патологией щитовидной железы у детей в 1996;1998 гг. составила 100%. Заболеваемость среди взрослого населения за последние 5 лет колеблется от 76 до 82%, удельный вес РЩЖ при этом составил 10−14%. По данным регионального регистра, заболеваемость РЩЖ в КБР на 1996;1998 гг. составила 6,6% у женщин и 1,4% - у мужчин, тогда как среднестатистические цифры по России составили соответственно 3,4% и 0,96%). Эти данные свидетельствуют о правомочности выбора моделью исследования территории КБР и об актуальности выбора темы исследования для данного региона, результаты которого целесообразно включить в основу разработки национальной республиканской программы профилактики РЩЖ.

В связи с вышеизложенным, нами определена цель исследования: изучить особенности частоты заболеваемости раком щитовидной железы среди различных контингентов населения, проживающих в эндемичных условиях территории, не коррегируемой йодом и разработать пути профилактики этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Медико-географическая оценка эндемического состояния природных условий и демографических особенностей Республики Кабардино-Балкарии в рамках заболеваемости раком щитовидной железы.

2. Онкоэпидемиологическая оценка регионарных особенностей частоты распространения заболеваемости раком щитовидной железы на территории КБР.

3. Изучение связи частоты заболеваемости раком щитовидной железы с фоновыми и йоддефицитными заболеваниями.

4. Оценка особенностей лечебной тактики при раке щитовидной железы в реабилитационный период в условиях эндемичного региона.

5. Разработка путей профилактики рака щитовидной железы на основе полученных результатов исследования в условиях йоддефицитной территории, не коррегируемой йодом.

Новизна исследования.

Впервые на основе комплексного эпидемиологического исследования факторов внешней среды и предраковых состояний щитовидной железы установлено, что эндемичность территорий, связанная с дефицитом йода, является основной причиной развития РЩЖ изучаемой модели в условиях Кабардино-Балкарии и разработаны конкретные меры по первичной и вторичной профилактике этого заболевания.

Впервые обращено внимание на заболевания, патологические процессы и специфические расстройства у детей раннего возраста, отдельные показатели которых следует считать индикаторными на одну из первых реакций организма к дефициту йода во внешней среде и продуктах питания, и проведена корреляция их с частотой рака щитовидной железы.

Впервые сформированы основные принципы разработки профилактических мер первичной профилактики рака щитовидной железы с учетом роли индикаторных и фоновых заболеваний щитовидной железы.

Впервые научно обоснована необходимость совместного мониторинга эндокринологической и онкологической службы, группы риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом, как до приема йодсодержащих продуктов, так и после этого с целью коррекции содержания йода в организме.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм организационных форм профилактики рака щитовидной железы и его основные принципы могут стать основой формирования национальной программы первичной профилактики рака щитовидной железы в условиях йоддефицитной территории с некоррегируемым йодом.

Факторы риска развития рака щитовидной железы и модель научно обоснованной разработки профилактических мероприятий являются важным компонентом в совместной работе онкологической и эндокринологической служб по своевременному выявлению рака щитовидной железы.

Научно-обоснованная необходимость формирования групп риска заболевания раком щитовидной железы и лиц с узловым зобом с целью коррекции содержания йода в организме являются важным мероприятием в снижении заболеваемости раком щитовидной железы.

Внедрение в практику.

Разработанные мероприятия по формированию групп риска заболевания раком щитовидной железы и нарушений в организме, связанных с йодным дефицитом во внешней среде, алгоритм организационных мероприятий по профилактике этого заболевания используются в работе Республиканского Эндокринологического Центра и Республиканского онкологического диспансера и в их совместной работе в Кабардино-Балкарии, а также учитываются на «Открытых приемах» населения в РНИОИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Специфическую патологию щитовидной железы в детском возрасте — врожденные аномалии, неврологический кретинизм, ювенильный гипотиреоз, косоглазие, рост перинатальной смертности, младенческой смертности, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и др., следует считать индикаторами первых реакций организма на дефицит йода в условиях. йоддефицитных территорий с некоррегируемым йодом и основанием для разработки национальных программ по профилактике этих процессов и рака щитовидной железы.

• Мониторинг групп риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом совместно эндокринологической и онкологической службами является основой своевременности выявления рака этой формы, а также профилактики гипертиреоза при приеме йодсодержащих продуктов с целью корреляции йода в организме.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Ростовского областного общества онкологов (2002), Республиканского общества онкологов, Республиканской научно-практической конференции в Кабардино-Балкарии (2005).

Апробация диссертации состоялась 29 марта 2007 г. на заседании Ученого совета при ФГУ «РНИОИ Росздрава».

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 199 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 151 публикацию, из них 109 отечественных и 42 иностранных авторов.

выводы.

1. Папиллярный рак щитовидной железы в Равнинной и Предгорной климато-географических зонах несколько выше — 62,3% и 63,4%, чем в Горной зоне — 54,5% (по России — 80−85%). Предраковым состоянием для этой формы рака явился, в основном, узловой зоб, особенно в условиях Предгорной и Горной зон — 69, 2% и 66,7% соответственно.

2. Уровень фолликулярного рака щитовидной железы увеличивается с уровнем высоты климато-географических зон (с 25,0% до 36,3%, по России — 10−15,0%). Предраковым состоянием для фолликулярного рака щитовидной железы следует считать аденому щитовидной железы. В условиях крупного города и равнинной зоны она составляет — 39,0%, в Предгорной зоне — 30,8%. В условиях Горной зоны ее уровень (62,6%) выше в 2 раза, чем в Равнинной и Предгорной, и чем при папиллярном раке — 25,0%.

3. Наличие общих неблагоприятных факторов риска (особенно химического фактора и общего симптомокомплекса) у больных раком щитовидной железы и у больных эндокринологическими заболеваниями, а также высокая частота перенесенных эндокринологических' заболеваний больными раком щитовидной железы (43,9%) свидетельствуют о прямой связи между этими заболеваниями.

4. Сравнительный анализ возрастного распределения больных раком щитовидной железы и фоновых заболеваний, связанных с йодной недостаточностью позволил установить, что рак щитовидной железы возникает в основном в той возрастной период, когда у большинства контингента населения уже подготовлена почва для развития этого процесса. В связи с этим в целях своевременности диагностики рака щитовидной железы, диспансеризация больных с эндокринологическими заболеваниями должна проводится совместно эндокринологами и онкологами.

5. Сравнение частоты распространения рака щитовидной железы и врожденной патологии и их корреляционный анализ показали, что с одной стороны, эти заболевания можно считать индикаторными на эндемичных территориях с некоррегируемым йодом, с другой — рак щитовидной железы находится в средней по величине и отрицательной по знаку связи с общим коэффициентом детской смертности (г = -0,5) и в положительной прямой связи со смертностью новорожденных от врожденных пороков (г = 0,4). Коррекция йодной недостаточности может привести к снижению частоты этих заболеваний и опосредованно частоты рака щитовидной железы.

6. Разработанные в результате проведенного исследования «Механизм самоформирования комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме, связанных с недостаточностью йода», «Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы на йоддефицитной территории Кабардино-Балкарии» и «Основные принципы разработки противораковых мероприятий первичной профилактики рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях с некоррегируемым дефицитом йода» могут служить основой разработки национальной программы профилактики рака щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основе результатов проведенного исследования, выводов и основных положений для практического здравоохранения, при разработке национальных противораковых мероприятий по предупреждению рака щитовидной железы рекомендуем:

1. Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы, включающий совместную работу онкологической и эндокринологической служб по формированию групп риска, их диспансеризации и своевременному выявлению рака щитовидной железы.

2. Организацию контроля содержания йода в почве, воде и продуктах питания и потребления йода населением.

3. В связи с ведением учета и отчетности здравоохранением по выявлению йодцефицитных процессов щитовидной железы и организма в целом (индикаторные заболевания) считать повышение уровня этих процессов основой для борьбы с йодной эндемией в регионе.

4. Разработанная нами (адаптированная модификация ВОЗ) модель самоформирующегося комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме человека, связанных с недостаточностью йода, может быть заложена в основу программы профилактики рака щитовидной железы на йодцефицитных территориях с некоррегируемым йодом.