Актуальность темы
Медико-социальная значимость проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) определяется увеличением показателей заболеваемости среди работающего и общественно активного населения, масштабной утратой трудоспособности и ростом первичной инвалидизации, а также длительностью сроков и существенными затратами на лечение и реабилитацию [8,14, 43,44,114,194,197]. Происходящие в последние годы изменения социальных условий, нарушения правил здорового образа жизни, увеличение числа лиц с гиподинамией и занятых в сфере интеллектуальной деятельности, раннее присоединение сопутствующей патологии внутренних органов и опорно-двигательного аппарата препятствуют полному излечению и восстановлению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, создавая потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ИБС [53,58,59,178,202, 203] .
Актуальность современной проблемы ИБС требует разработки и безотлагательного внедрения в практику национальных и региональных рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. С особой остротой ставятся вопросы улучшения мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики, так как нередко дебютом ИБС выступает инфаркт миокарда (ИМ) [36,46,47,48,75,189]. Поэтому вопросы здоровья и возврата больных ИБС к полноценной жизни и трудовой деятельности продолжают быть весьма актуальными [6,190].
Наибольшими возможностями в системе реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ, располагает её санаторно-курортный этап [140,191]. Этот этап имеет определяющее значение для восстановления физической работоспособности, вторичной профилактики факторов риска и развития адаптационных реакций организма к новым условиям его функционирования [92,210].
На сегодняшний день в разряд весьма значимых вопросов вышеуказанной проблемы попадают разработка оптимальных программ реабилитации, их патогенетическое и клинико-функциональное обоснование, изучение эффективности и возможности дифференцированного применения. Предшествующие исследования, посвященные поиску и разработке рациональных программ реабилитации больных ИМ в условиях санаторно-курортного этапа, пока не исчерпывают данную проблему как в клиническом, так и в организационном аспектах [77,193,203].
Совершенствование санаторно-курортного лечения больных ИБС связывается как с использованием природных факторов (климатотерапия, бальнеотерапия и грязелечение), так и с внедрением в комплексную терапию преформированных и современных комплементарных методов [94,216]. В различных областях внутренней медицины и кардиологической практике получает достаточно широкое применение фототерапия. Фототерапия с применением низкоинтенсивного лазера в ранге самостоятельного метода рекомендована в программе стандартного восстановительного лечения больных ИМ на курорте. Терапевтические эффекты данного метода объясняются улучшением кровоснабжения ишемизированных участков миокарда после перенесенного острого коронарного инцидента и восстановлением нарушенного метаболизма [10,205].
Вместе с тем, опыт клинического применения низкоинтенсивной фототерапии в клинике внутренних болезней выявил необходимость углубленного изучения механизмов её влияния на состояние гомеостаза, взаимодействия с фармакотерапией, а также выбор рационального сочетания с физическими и естественными природными факторами, наиболее актуальных в условиях курорта [73,137]. Следует также отметить достаточно противоречивые данные о терапевтических эффектах лазеротерапии и подобных методов фототерапии на восстановление функционального состояния больных ИМ на заключительном этапе реабилитации [62,215].
Таким образом, современная проблема совершенствования восстановительного лечения больных ИМ определила важные перспективы проводимых исследований и в настоящее время выдвигает условия к обоснованному применению низкоинтенсивной фототерапии в комплексном лечении и реабилитации больных ИМ.
Цель исследования. Клинико-функциональное обоснование и разработка комплексной программы курортной реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием методов низкоинтенсивной фототерапии.
Задачи исследования.
1. Оценить клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начальном периоде курортной реабилитации и на основе полученных результатов сформировать однородные по уровню физического здоровья пациентов лечебные группы.
2. Изучить динамику адаптационных реакций организма у больных инфарктом миокарда в процессе стандартного восстановительного лечения и комплексной реабилитации с использованием вариантной фототерапии (лазеротерапия, система Bioptron).
3. Провести сравнительную оценку эффективности применения программ стандартного восстановительного лечения и комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда по результатам клинического наблюдения, определения физической работоспособности и исследования адаптационного состояния.
4. Разработать подходы к дифференцированному применению методов низкоинтенсивной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда с сохраненными и сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены особенности развития и представлена динамика количественно-качественных изменений адаптационных реакций организма у больных ИМ в процессе курортной реабилитации с применением методов низкоинтенсивной фототерапии.
Впервые учет типа адаптационных реакций и функциональных резервов организма у больных ИМ расширяет возможности использования методов фототерапии в адекватных режимах светового и лазерного излучений.
Впервые обоснованные уровни функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и реактивности организма определяют потенциал восстановительных возможностей больных ИМ и дифференцированный выбор рациональной лечебной программы.
Впервые новые подходы клинико-функционального обоснования структуры программ реабилитации с использованием низкоинтенсивной фототерапии явились ключевым условием повышения эффективности стандартного восстановительного лечения больных ИМ.
Практическая значимость работы.
Использование методов низкоинтенсивной фототерапии в комплексе восстановительных мероприятий способствует повышению качества и пролонгации эффектов реабилитации больных ИМ.
Комплексный анализ динамики адаптационных реакций организма и функционального состояния больных ИМ определяет разработку и индивидуализацию их восстановительного лечения.
Рациональное применение низкоинтенсивной фототерапии в структуре реабилитационной программы у больных ИМ со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы обеспечивается их достаточной безопасностью и неограниченными возможностями сочетания с другими лечебными методами.
Терапевтические эффекты системы светолечения Bioptron являются первично сдерживающим фактором, существенно ограничивающим активное воздействие лазерного излучения и минимизирующим его нежелательные реакции. Комплексные программы низкоинтенсивной фототерапии расширяют возможности применения активных методов физической реабилитации.
Внесение аналитического заключения о клинической динамике, данных функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию больных ИМ повышает уровень преемственности между этапами реабилитации и доказательность оценки их здоровья и работоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Существенные различия исходных уровней физического здоровья больных ИМ определяют индивидуальный выбор программ реабилитации и необходимость прогнозирования её результатов на основе изучения динамики клинических симптомов и количественных изменений показателей функциональных исследований (ВЭМ, ЭхоКГ, ЭКГ, ритмография).
2. В начальном периоде курортной реабилитации у больных ИМ выявляются клинически значимые нарушения адаптационного состояния организма. Комплексная оценка установленных нарушений адаптации способствует определению потенциала восстановительных возможностей больных и расширению показаний к индивидуальной коррекции методами низкоинтенсивной фототерапии.
3.Объективное ограничение применения активных методов физической терапии в начальном периоде курортной реабилитации больных ИМ существенно компенсируется позитивными влияниями низкоинтенсивной фототерапии на улучшение кровоснабжения и восстановление нарушенного метаболизма в миокарде.
4. У больных ИМ с сохраненными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы установлена эффективность комплексного применения методов стандартного восстановительного лечения и системы Bioptron. Достижение оптимальной коррекции исходно пониженных и низких функциональных резервов обеспечивается совокупными лечебными эффектами методов стандартного восстановительного лечения, системы Bioptron и низкоинтенсивной лазеротерапии.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования используются в восстановительном лечении больных ИМ в ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки», научной и практической деятельности кафедр медицинской реабилитации ФПО и госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГОУ ВПО АГМА Росздрава.
Апробация работы и публикации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 5-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2004» (Москва, 2004), 4-ом съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований — к стандартам лечения» (Сочи, 2005), научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области (2005;2007 г. г.), научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), I всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 1 в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы — материалы и методы, 3 глав — результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 литературных источника, из них 183 отечественных и 33 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, 7 рисунков и 4 приложения.
113 выводы.
1. Результаты комплексного обследования больных инфарктом миокарда в начальном периоде курортной реабилитации в 52,85% случаев наблюдения свидетельствуют о существенном снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Установлена зависимость количественных изменений показателей максимальной пороговой нагрузки, ударного объема, конечного диастолического и систолического объемов от клинической тяжести перенесенного инфаркта миокарда (г=0,41, г=0,47, г=0,64, г=0,55, соответственно). Полученные результаты явились основой формирования лечебных групп больных инфарктом миокарда с сохраненными, пониженными и низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
2. Применение программы комплексной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда 1 группы в 78,05% способствует увеличению частоты благоприятных реакций адаптации и снижению случаев исходно повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы до 29,27%. Результаты восстановительного лечения во 2 и 3 лечебных группах аналогичными преимуществами не располагают.
3. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комбинации с поляризованным некогерентным светом системы Bioptron обеспечивает оптимальный и более продолжительный терапевтический эффект. Заключительные результаты реабилитации больных инфарктом миокарда 1 лечебной группы свидетельствуют о статистически значимом (р<0,05) повышении уровня физической толерантности, позитивной динамике ряда морфофункциональных показателей сердца и восстановлении сниженных резервов системы кровообращения в 7 0,9 6% случаев наблюдения.
4. Дифференцированное применение методов низкоинтенсивной фототерапии в курортной реабилитации больных инфарктом миокарда определяется исходными уровнями функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Для восстановления недостаточных резервов системы кровообращения показана комплексная фототерапия с использованием лазеротерапии и системы светолечения Bioptron. Коррекция умеренно сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы обеспечивается лечебными эффектами системы светолечения Bioptron.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.Лечебные программы низкоинтенсивной фототерапии (лазеротерапия и система светолечения Bioptron) в условиях курортной реабилитации больных ИМ рекомендованы как эффективный способ коррекции исходных нарушений функционального и адаптационного состояний.
2.В стандартное восстановительное лечение больных ИМ следует включать программы фототерапии, способные оптимизировать состояние сердечно-сосудистой системы. При сохраненном уровне функциональных резервов рекомендуется сочетание методов светолечения от источников Bioptron и активной физической реабилитации, при сниженном уровне восстановительного потенциала предпочтительнее комбинация лазеротерапии, системы светолечения Bioptron и методов физической терапии в щадяще-тренирующем режиме.
3.Больным ИМ с недостаточными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и сопутствующей патологией структур грудной клетки и позвоночника следует рассматривать в качестве ведущих методов курортной реабилитации комплексную фототерапию, физиолечение и средства физической терапии.
4.Для оптимизации и индивидуализации реабилитационной терапии больных ИМ в условиях курорта следует использовать разработанные автором подходы к дифференцированному применению фототерапии с учетом уровней функциональных резервов.
5. Для оценки индивидуальных реакций ВНС и кардио-респираторной системы на лечебную программу или отдельные методы реабилитации следует использовать методику ритмографии.