Актуальность. Диагностика и лечение колото-резаных ранений груди и живота продолжают оставаться сложной проблемой ургенг-ной хирургии. Одной из причин ее актуальности является увеличение числа подобного рода травм. Так, по данным ряда авторов (Борисов А. Е., 1997; Буянов А. Л. 2001; Webb. W., 1999), частота открытых повреждений груди и живота в структуре травм мирного времени за последние 10 лет увеличилась, и их стало больше чем закрытых в 2,5−3 раза, а при проникающих повреждениях колого-резаные ранения составляют до 97% (Замалтдинов В. Р. с со-авт., 1996; Михайлов А. П., 1998).
Несмотря на опыт, накопленный современной хирургией, частота различного рода ошибок и дефектов в диагностике и лечении этой категории пострадавших остается высокой. Сохраняется довольно большой процент диагностических торакои лапаротомий, так, по данным Г. Г. Группель с соавт. (1997), частота диагностических лапаротомий составила 24,8%. При этом в 30% случаев проникающие ранения живота не сопровождаются повреждениями внутренних органов (Буянов A. JL, Некрасов А. Ю., 1998). До сих пор частота необоснованных торакотомий при травмах груди мирного времени составляет не менее 10−12% (Королев М.П., с соавт., 1997). Такое положение обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются объективные сложности обследования пострадавшего и формулирования диагностического заключения. Другая существенная причинаотсутствие до настоящего времени единства мнений о хирургической тактике при колото-резаных ранениях.
Так, Ю. А. Винник (1989) в своем диссертационном исследовании утверждает, что у 45% пострадавших ранения живота не сопровождаются повреждением внутренних органов, и поэтому лапарото-мию производить не следует. И наоборот, А. В. Матинян (2001) в диссертации сделал вывод, что для диагностики внутрибрюшного кровотечения при колото-резаных повреждениях живота наиболее эффективной является экстренная лапаротомия. Ни одно из этих мнений, несмотря на полярность, не отвечает современным требованиям медицины, так как приводит к большому числу ошибок, осложнений, а порой и к летальному исходу.
Диагностические и тактические ошибки происходят из-за ограниченных возможностей традиционных методов диагностики и лечения (неинвазивных и малоинвазивных). Появление же в хирургической практике современных малоинвазивных методов, в частностиэндовидеохирургической торакои лапароскопии, значительно улучшило качество диагностики и лечения, особенно после внедрения этих методов в круглосуточную службу многопрофильных стационаров, занимающихся экстренной медицинской помощью такого рода.
Однако до настоящего времени сосуществуют весьма разнородные рекомендации относительно хирургической тактики при колото-резаных ранениях груди и живота, не выработаны дифференцированные алгоритмы диагностики и лечения. Не определены показания и противопоказания к применению эндовидеохирургии при рассматриваемых повреждениях.
Бесспорна необходимость поиска новых и улучшения существующих эффективных методов диагностики и лечения раненных в грудь и живот. Новые исследования должны сочетать в себе высокую информативность и малую травматичность. Этим требованиям в значительной степени соответствуют методы эндовидеохирургии.
В связи с обозначенными выше проблемами, целью нашего исследования явилось улучшить результаты диагностики и лечения, пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота путем разработки рационального лечебно-диагностического алгоритма с использованием современных малоинвазивных методик.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Выявить чувствительность, специфичность, точность, положительную и отрицательную прогностичность различных методов диагностики колото-резаных ранений груди и живота.
2. Определить показания и противопоказания для современных малоинвазивных вмешательств у пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота.
3. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм на основе использования малоинвазивных методов исследования и лечения колото-резаных ранений груди и живота.
4. Оценить и сравнить непосредственные результаты лечения пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота с использованием разработанного алгоритма.
Научная новизна. Проведена оценка чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной прогностично-сти неинвазивных (рентгенография и ультразвуковое исследование), традиционных малоинвазивных (первичная хирургическая обработка, торакоцентез, лапароцентез, эндоскопические операции) и современных малоинвазивных (эндовидеохирургическая торакоскопия и лапароскопия) методов диагностики и лечения колото-резаных ранений груди и живота, что позволило оптимально использовать их возможности. Определены показания и противопоказания к выполнению современных малоинвазивных хирургических вмешательств. Проанализирована частота и причины осложнений у пострадавших с КРРГЖ, на основании чего обоснованно использование современных малоинвазивных методов. Выполнена сравнительная оценка результатов лечения пострадавших с КРРГЖ при использовании современных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств.
Практическая значимость работы. Разработан оптимальный алгоритм диагностической и хирургической тактики в зависимости от тяжести травмы на всех этапах лечения пострадавшего. Хирургическая тактика с применением эндовидеохирургии, внедренная в клиническую практику, позволила отказаться от общепринятого правила прежних лет, когда проникающее ранение являлось показанием к открытой операции. Отказ от этой тактики привел к уменьшению количества эксплоративных операций, сокращению сроков пребывания в отделении хирургической реанимации и общего койко-дня, а также восстановлению качественных показателей жизни в короткие сроки. Практическое использование предложенного алгоритма позволило улучшить результаты лечения пострадавших с КРРГЖ и снизила частоту осложнений с 19,8 до 14,8%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика колото-резаных ранений груди и живота остается сложной задачей и требует использования обоснованного комплекса физикальных и инструментальных (неинвазивных и ин-вазивных) методов исследования.
2. Торакои лапароскопические исследования позволяют увеличить точность диагностики повреждений при колото-резаных ранениях груди и живота, в том числе решить диагностические вопросы, не разрешаемые другими методами, и являются безопасными при четком соблюдении методики исследования, показаний и противопоказаний.
3. Внедрение алгоритма диагностической и хирургической тактики при колото-резаных ранениях груди и живота с учетом применения эндовидеохирургии приводит к снижению количества эксплоративных операций, уменьшению числа осложнений и сроков стационарного лечения, в том числе в отделении реанимации.
4. Результаты лечения у пострадавших, перенесших современные малоинвазивные вмешательства при КРРГЖ лучше, чем после традиционных хирургических операций.
Реализация результатов работы. Результаты работы используются в практической деятельности дежурной хирургической бригады НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и в учебном процессе кафедры хирургии повреждений СПб МАПО на циклах усовершенствования врачей «Хирургия сочетанных повреждений» и «Реанимационно — анестезиологическое обеспечение при сочетанных повреждениях». По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Сделаны доклады на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи», Ташкент 2004 г. Совместной научной конференции ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и Российской Федерации «Экстренная кардиохирургия» Киев 2004 г. и XI межрегиональной конференции молодых ученых в Пензе 2004 г. Результаты работы обсуждены на расширенном заседании кафедры хирургии повреждении ГОУ ДПО СПб МАПО Минздрава России.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 235 названий работ, из них 151 отечественных и 84 иностранных авторов. В диссертации имеется 30 таблиц и 17 рисунков.
ВЫВОДЫ.
1) Пострадавшие с колото-резаными ранениями груди и живота в 36% случаев поступают с непроникающими ранениями, однако, в '/з случаев установить характер ранения с помощью традиционных методов диагностики не удается. Это связано с тем, что чувствительность физикального обследования весьма низкая — 30,1%, а специфичность первичной хирургической обработки и ревизии раны всего лишь 11,8%). Из неинвазивных методов наиболее эффективным при ранениях груди является обзорная рентгенография груди (точность — 75,5%), а при ранениях живота — ультразвуковое исследование (точность — 83,3%). Однако, современные малоинвазивные методы диагностики и лечения наиболее точны, т.к. их диагностическая точность достигает 93−98%).
2) Показанием к использованию современных малоинвазивных методов диагностики и лечения является любое подозрение на внут-риполостные повреждения, а необходимым условием — стабильное гемодинамическое состояние пациента. Соответственно, противопоказанием служат признаки жизнеопасного повреждения.
3) Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма для пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота при использовании современных малоинвазивных методов диагностики и лечения дает возможность поставить правильный диагноз у 95,3% больных, и значительно улучшил результаты лечения. Использование малоинвазивных методик позволило достоверно уменьшить частоту открытых операций на 11,5%, в том числе преодолимых на 4,8%) и напрасных на 9%.
4) Результаты лечения современных малоинвазивных хирургических вмешательств у пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота лучше, чем традиционных эксплоративных операций, т.к. частота осложнений уменьшилась в 2,7 раза, а средняя продолжительность стационарного лечения на 3,1 дня, в том числе в отделении хирургической реанимации — на 1,1 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Несмотря на ограниченные возможности физикального обследования пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота диагностику необходимо начинать именно с этого метода. Выявление признаков жизнеопасных повреждений является показанием к выполнению экстренной открытой операции. При гемодинамически стабильных состояниях диагностику необходимо дополнять инструментальными методами. При ранениях груди из неинвазивных методов диагностики наиболее эффективна рентгенография, из традиционных малоинвазивных методов — лечебно-диагностический торакоцентез, а при ранениях живота — УЗИ и лапароцентез. Из современных малоинвазивных методов самыми достоверными являются ЭВХ способы диагностики и лечения.
2. Конверсия к открытой операции выполняется при трудностях полноценной ревизии соответствующей полости, оценки хода раневого канала и повреждениях, не устраненных после первой ЭВХ попытки. Возможность непосредственного перехода от диагностики к устранению повреждений без нанесения дополнительной травмы пострадавшему делает ЭВХ методом выбора во всех сомнительных случаях.
3. При тяжелых торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях в экстренном порядке должны проводиться операции, имеющие характер реанимационных, при этом в первую очередь — операции по поводу наиболее опасных повреждений на соответствующей полости. Перед выполнением лапаротомии необходимо осуществить дренирование плевральной полости с поврежденной стороны с целью её декомпрессии.
