Социальное страхование

1. Социальное страхование: понятие, организация, правовое регулирование и развитие

1.1 Понятие и объективная необходимость социального страхования, его правовое обеспечение

1.2 Социальные риски и их виды как условия возникновения и существования социально-страховых интересов

1.3 Организационно-правовые формы социального страхования и их развитие

2. Обязательное медицинское страхование — вид социальной защиты населения Заключение Список литературы

Понятие «страхование» рассматривается исследователями с различных точек зрения: экономической, юридической, организационно-технической и т. д. Страхование рассматривается наряду с финансами и кредитами как самостоятельная экономическая категория, представляющая собой систему экономических отношений, включающую, во-первых, образование за счет взносов юридическими и физическими лицами специального фонда средств; во-вторых, его использование для возмещения ущерба имуществу от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам помощи при наступлении определенных событий в их жизни.

Страхование — это совокупность мероприятий по созданию ресурсов материальных и (или) денежных средств, за счет которых производится исправление вреда, восстановление потерь, происшедших в общественном хозяйстве при стихийных бедствиях или несчастных случаях, называется страхованием в широком смысле слова.

Социальное страхование — это инструмент реализации социальной политики государства, который позволяет создавать специальные страховые фонды для выплаты денежных пособий престарелым и нетрудоспособным лицам. РФ является государствам, где экономика социально ориентирована, поэтому серьезное внимание вопросам соцзащиты граждан, включая социальное страхование и социальную помощь. Актуальность этих вопросов возрастает, когда во всем мире резко увеличивается безработица, а валюта демонстрирует неустойчивость. Страхование представляет собой особые договорные экономические отношения между физическими и юридическими лицами, с одной стороны, и организационными структурами, специализирующимися на предоставление страховых услуг, с другой. Роик В. Д. Социальное страхование: история, проблемы, пути совершенствования. — М.: Академия. — 2006. — 430 с.

1. СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ

1.1 Понятие и объективная необходимость социального страхования, его правовое обеспечение

Социальное страхование — обеспечение по социальному страхованию это предоставляемые при наступлении страховых случаев застрахованным лицам и членам их семей на основании закона или договора (соответственно — в обязательном и дополнительном социальном страховании) денежные выплаты (пенсии, пособия, компенсации) или натуральные услуги (медицинские, санаторно-курортное лечение), направленные на полное или частичное возмещение утраченного заработка (иного трудового дохода) либо на защиту заработка (иного трудового дохода) при необходимости несения повышенных социально-значимых расходов.

В системе социального страхования осуществляется защита экономически активного населения от социальных рисков предоставлением обеспечения при наступлении страхового случая. Определение обеспечения по обязательному социальному страхованию содержится в ст. 3 Федерального закона об основах обязательного социального страхования от 16 июля 1999 г. (далее — Федеральный закон от 16 июля 1999 г.). В законе приводится термин-синоним «страховое обеспечение», но правильнее все же говорить о социально-страховом обеспечении, подчеркивая различия между социальным и гражданско-правовым страхованием. Под страховым обеспечением понимается исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах социального страхования.

В настоящее время специальными законами урегулированы только три из них — обязательное пенсионное, обязательное медицинское и страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В ст. 3 Федерального закона об обязательном пенсионном страховании в РФ от 17 декабря 2001 г. закреплено аналогичное, на наш взгляд, слишком широко сформулированное определение социально-страхового обеспечения: выплаты и услуги, право на которые возникает у застрахованного лица при наступлении страхового случая. Обязанность страховщика заключается в том, чтобы данные выплаты и услуги предоставить (организовать их предоставление, оплатить). По такой схеме в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. сформулировано определение обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: «страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с настоящим Федеральным законом». Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

Обязательство страховщика по предоставлению страхового обеспечения возникает при наступлении страхового случая (ст. 3, 8, 11 Федерального закона от 16 июля 1999 г.). Таким образом, основанием предоставления социально-страхового обеспечения является страховой случай, т. е. реализация социального страхового риска, связанная с необходимостью предупреждения неблагоприятных ситуаций либо компенсации или смягчения их последствий. Буянова М. О. Социальное обслуживание граждан России в условиях рыночной экономики: Теоретико — правовой аспект. — М.: Издательство Проспект, 2008. — 209 с.

Страховой случай должен представлять собой вероятное событие, которое может, как произойти, так и не произойти и для которого имеется вероятность наступления при определенных условиях. В связи с этим обеспечение по социальному страхованию не предоставляется, если застрахованное лицо своими умышленными действиями способствовало возникновению страхового случая.

Если поведение застрахованного способствовало усилению последствий страхового случая, он может быть лишен обеспечения по страхованию. Так, законодательство содержит перечень обстоятельств, с учетом которых работники по решению администрации предприятия могут быть лишены пособия по временной нетрудоспособности (например, при нарушении режима, установленного врачом, или неявке без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы). Срок, на который работник лишается пособия, определяется в каждом конкретном случае в зависимости от характера заболевания, продолжительности периода нетрудоспособности, материального положения работника и иных обстоятельств.

Кроме того, возможно снижение размера социально-страховых выплат с учетом степени вины застрахованного лица в наступлении страхового случая или усилении его последствий. Например, в системе обязательного социального страхования профессиональных рисков ежемесячная страховая выплата застрахованному может быть уменьшена соответственно степени его вины (имеется в виду грубая неосторожность) в возникновении или увеличении вреда, причиненного его здоровью, но не более чем на 25%.

Таким образом, во всех видах обязательного социального страхования, кроме медицинского, страховое обеспечение предоставляется с учетом обстоятельств возникновения страхового случая. Иными словами, социально-страховое обеспечение должно быть обоснованным. Галаганов В. П. Правовое регулирование отношений по обязательному социальному страхованию: Проблемы теории и практики. — М.: Академия. — 2009. — 200 с.

1.2 Социальные риски и их виды как условия возникновения и существования социально-страховых интересов

Понятие «риск» — это термин общественных и естественных наук с собственным предметом и аспектом в исследовании риска. Разновидности риска группируются, дифференцируясь на социальные, профессиональные, предпринимательские, техногенные, финансовые и другие. Понимание категории социального риска сводится к следующему, — это мера ожидаемой неудачи, неблагополучия в деятельности, опасность наступления неблагоприятных последствий для здоровья человека; определенное явление, наступление которого содержит возможность материальных потерь; возможный убыток или неудача в коммерческом деле: опасность, от которой проводится страхование.

Понятие «социальный риск» связано, прежде всего, с превращением рабочей силы в товар и заработной платы в один из основных источников доходов для многих членов общества, что в свою очередь ведет к возникновению вероятности (риску) материальной необеспеченности вследствие утраты заработка. Этот риск носит общественный характер, определяется социальными условиями и практически мало зависит от каждого отдельного члена общества. Социальный риск — возможность наступления неблагоприятного для человека или общества события, явления, обстановки, процесса с отрицательными последствиями для их жизнеобеспечения. Социальный риск (в широком смысле) — это вероятность наступления условий, создающих угрозу нормальному жизнеобеспечению человека и общества. Ахвледиани Ю. Т. Страхование. Издательство: Юнити-Дана. — 2012. — 520 с.

Социальный страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется обязательное социальное страхование. Федеральный закон «об основах обязательного социального страхования» определяет социальный страховой риск следующим образом: предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения работающих граждан и иных категорий граждан, в случае наступления которого осуществляется обязательное социальное страхование.

Все виды страховых рисков можно разделить на три группы:

1. Необходимость получения медицинской помощи.

2. Утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая.

3. Дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Радикальные преобразования экономики и переход к рыночным отношениям в РФ породили множество социальных рисков, связанных с существенным падением уровня жизни в стране из-за снижения реальных доходов населения, лишения его бесплатного образования, медицинского обслуживания, гарантии на труд и т. п., что закономерно привело к росту нищеты, преступности, сокращению средней продолжительности жизни. Одной из весомых причин такого положения является то, что реформы изначально не учитывали социальные риски, воспроизводство рассматривалось преимущественно с позиций прямого приоритета материально-вещественного результата или прибыльности и недостаточно ориентировалось на все многообразие потребностей человека в процессе его жизнедеятельности.

Одним из главных факторов усиления социального риска в нашей стране является низкий уровень заработной платы, установление ее ниже стоимости рабочей силы, практикуемое большинством работодателей в стране, в том числе и государством. Труд единственный из факторов производства остался вне рыночной цены и основных принципов ее формирования. Сегодня необходим качественно новый подход к решению проблемы заработной платы, которая утратила свою стимулирующую и воспроизводящую функции. Существенное повышение заработной платы низкооплачиваемых категорий работников, а также снижение нормы В связи с существованием и усилением в переходной экономике РФ социальных рисков в решении проблем социальной ориентации экономики важное место занимает формирование эффективной системы социальных гарантий как одной из важных предпосылок обеспечения оптимальных условий воспроизводства человека, социальной устойчивости общества. Понятие «социальные гарантии» в системе социальной ориентации экономики является одним из базовых. Оно объединяет все движущие факторы общественного развития в единую систему, что и придает общественно-экономическим процессам социальную направленность. Шахов В. В. Теория и управление рисками в страховании. — М.: Финансы и статистика. — 2014. — 225 с.

1.3 Организационно-правовые формы социального страхования и их развитие

Виды обеспечения по социальному страхованию должны быть четко определены в законе или договоре применительно к каждому страховому случаю. Об этом же говорится и в нормах Федерального закона от 16 июля 1999 г. Обращает на себя внимание некоторая несогласованность положений ст. 7 и 8 упомянутого закона. Так, в ст. 8 сказано, что каждому виду социального страхового риска (здесь правильнее говорить о страховых случаях) соответствует определенный вид страхового обеспечения. Но, если в ст. 7 названы 9 видов страховых случаев, то в ст. 8 выделяют 14 видов обеспечения. С одной стороны, этот перечень не претерпел изменений в связи с отменой страхования по безработице и до сих пор включает пособие по безработице, которое сегодня страховым обеспечением уже не является, а предоставляется в системе государственного социального обеспечения, финансируемой из бюджета. С другой стороны, рассматриваемый перечень не полон, потому что в законах о конкретных видах социального страхования названы и другие виды обеспечения.

Федеральный закон о государственных пособиях гражданам, имеющим детей, от 19 мая 1995 г. предусматривает назначение и выплату пособий по беременности и родам, единовременного пособия при ранней диспансеризации, единовременного пособия при рождении ребенка, а также ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком в возрасте до полутора лет не только застрахованным лицам, но и другим категориям граждан. Таким образом, эти пособия могут быть пособиями по социальному страхованию или пособиями по государственному социальному обеспечению (для военнослужащих, обучающихся и др.). Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

В перспективе представляется более правильным отказаться от обеспечения по социальному страхованию в натуральной форме, поскольку она не позволяет дифференцировать уровень обеспечения, учитывать такие важные обстоятельства, как уплаченные взносы, период страхования и т. д. В современных условиях данное социально-страховое обеспечение необходимо сохранить лишь по мотивам недостаточности финансовых ресурсов в социально-страховой системе и низкого уровня жизни населения. Вопросы возникают и при характеристике такого вида социально-страхового обеспечения, как оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей (точнее, речь должна идти о санаторно-курортном лечении как о социально-страховой услуге, которая может предоставляться застрахованному бесплатно или с частичной оплатой). Во-первых, не вполне понятно, какому виду риска соответствует это социально-страховое обеспечение. Из закрепленного в ст. 7 перечня косвенное отношение к денной ситуации может иметь временная нетрудоспособность или необходимость получения медицинской помощи. Во-вторых, в законодательстве отсутствуют четкие условия, при которых у застрахованного лица возникает право на данный вид социально-страхового обеспечения, тем самым нарушается принцип определенности условий обеспечения по социальному страхованию.

В Положении о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей, утвержденном постановлением Правительства РФ от 21 апреля 2001 г., предусматривается, что распределение и выдача путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление осуществляются не чаще одного раза в год на основании решения комиссии по социальному страхованию, в пределах ассигнований, выделенных страхователю на эти цели, т. е. по усмотрению страхователя. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

Поскольку денежные средства на санаторно-курортное лечение выделяются в очень ограниченном объеме (особенно после введения единого социального налога), не все работники имеют возможность воспользоваться этим правом, хотя все они на равных условиях подлежат социальному страхованию. При этом отдельным категориям работников путевки предоставляются в первую очередь.

Получается, что в системе социального страхования предоставление обеспечения в виде путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление осуществляется по принципу адресности. Рекомендации для санаторно-курортного лечения выдаются лечебно-профилактическими учреждениями на основе полного и всестороннего обследования пациента. Проблема заключается в том, что санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано всем работающим и в идеале каждому застрахованному должна предоставляться возможность оздоровления во время ежегодного отпуска. Санаторно-курортное лечение — неотъемлемый элемент системы профилактики, в том числе профессиональных заболеваний. К сожалению, недостаточность денежных средств для реализации этого права всеми застрахованными приводит к недооценке профилактического компонента. Проект Федерального закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности, в связи с материнством и на случай смерти более четко формулирует данный вид страхового обеспечения как оплату путевки на реабилитационное санаторно-курортное лечение после проведенного лечения или перенесенной операции, в том числе в период ремиссии заболевания. Предусматривается, что путевка на реабилитационное санаторно-курортное лечение после проведенного лечения или перенесенных операций выдается бесплатно, а в период ремиссии — бесплатно или с частичной оплатой стоимости самим застрахованным, но не более 20% от полной стоимости путевки. Таким образом, и в дальнейшем предполагается развивать адресность данного вида социального страхования применительно к санаторно-курортному лечению. Основанием для предоставления путевки служит заключение врачей о наличии у застрахованного заболевания, которое требует санаторно-курортного лечения.

Выделяемое в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. в качестве самостоятельного обеспечения пособие на санаторно-курортное лечение относится к пособиям, в основе которых лежит факт временной нетрудоспособности. С одной стороны, это подтверждается анализом действующего законодательства, с другой — взаимосвязь подобного лечения с нетрудоспособностью заключается в том, что оно рассматривается либо как основной реабилитационный фактор после перенесенных заболеваний, либо как средство их профилактики. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

Проект Федерального закона о страховании на случай временной нетрудоспособности тоже называет это пособие самостоятельным видом обеспечения. Оно выплачивается за дни санаторно-курортного лечения, недостающие к ежегодному оплачиваемому отпуску, и время проезда к месту лечения и обратно. Кроме того, оно может выдаваться для оплаты частичной (не более 50%) стоимости проезда к месту лечения и обратно, если застрахованный является получателем государственной социальной помощи для малоимущих граждан (т. е. имеет среднедушевой доход в семье ниже прожиточного минимума). Таким образом, в перспективе выплатой данного пособия будет компенсироваться не только риск утраты заработка, но и риск несения повышенных расходов (по проезду к месту лечения и обратно). В данном случае имеет место пересечение различных форм социального обеспечения — социального страхования и социальной помощи с финансированием соответствующих мероприятий за счет средств социального страхования, что можно рассматривать как проявление принципа перераспределения в страховой системе.

Очередным подтверждением тому, что законодатель не осознает необходимости регулировать отдельные виды социального страхования в комплексе, включая вопросы организации страхования, прав и обязанностей его субъектов, финансовой системы, и, несомненно, социально-страхового обеспечения, может служить Федеральный закон о трудовых пенсиях, в ст. 3 которого право на такую пенсию предоставлено гражданам, застрахованным в соответствии с Федеральным законом об обязательном пенсионном страховании.

В значительной степени проблемы соотношения Федерального закона от 16 июля 1999 г. с законами, регулирующими конкретные виды социального страхования, можно объяснить отсутствием на момент принятия рамочного закона стройной концепции дальнейшего развития системы социального страхования. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

На сегодняшний день отдельные его положения противоречат Налоговому кодексу и потому не подлежат применению. Не все провозглашенные в нем принципы нашли свою конкретизацию и развитие в законах, регулирующих отдельные виды социального страхования, в том числе — в части, касающейся социально-страхового обеспечения. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования социально-страхового законодательства с точки зрения приоритета прав и интересов застрахованных. Другими словами, в законе в первую очередь необходимо четко сформулировать виды, условия, размеры, объем социально-страхового обеспечения. Грачева Е. Ю., Болтинова О. В. Правовые основы страхования. — М.: Проспект. — 2011. — 234 с.

2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - ВИД СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

социальный страхование риск медицинский Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Цель ОМС — обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в конкретной страховой компании.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Программа обязательного медицинского страхования — это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи. Однако, если средств, предназначенных на это, окажется недостаточно, то претензии предъявить не к кому — формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. Пинкин Ю. В. Страхование в получение страховых выплат. — М.: Омега-Л. — 2012. — 96 с.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение по социальному страхованию должно быть своевременным. При наступлении страхового случая страховое обеспечение должно предоставляться незамедлительно, иначе компенсация социального риска будет неполной. Подтверждение этому можно найти в пенсионном законодательстве. По общему правилу, пенсия назначается со дня обращения за ней. Обеспечение по социальному страхованию должно предоставляться в течение всего периода страховой защиты, указанного законом. В условиях реформы системы социального обеспечения решающее значение приобретает принцип определенности и стабильности условий обеспечения по социальному страхованию. Каждый застрахованный гражданин должен знать, в каких случаях и на каких условиях он может претендовать на обеспечение по социальному страхованию, иначе он не сможет реализовать свои права. Т.к. в ряде случаев формирование права на социально-страховое обеспечение осуществляется постепенно условия социально-страхового обеспечения должны быть стабильными. Если в силу каких-то причин сохранить указанные условия невозможно, новые правила предоставления социально-страховых выплат и услуг должны вводиться в действие поэтапно, чтобы не допустить нарушения конституционного права граждан на социальное обеспечение в системе социального страхования. Принцип своевременности социально-страхового обеспечения реализуется также установлением процедурных сроков рассмотрения документов и назначения социально-страховых выплат. Только при соблюдении названных принципов формирование РФ как социального государства можно рассматривать не как декларацию, а как реальность. Сулейманова Г. В. Социальное обеспечение и социальное страхование. — Ростов-на-Дону: Экспертное бюро. 2007. — 256 с.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части 1, 2, 3, 4. — М.: Издательство: Норматика. — 2012. — 480 с.

2. Ахвледиани Ю. Т. Страхование. Издательство: Юнити-Дана. — 2012. — 520 с.

3. Буянова М. О. Социальное обслуживание граждан России в условиях рыночной экономики: Теоретико — правовой аспект. — М.: Издательство Проспект, 2008. — 209 с.

4. Галаганов В. П. Правовое регулирование отношений по обязательному социальному страхованию: Проблемы теории и практики. — М.: Академия. — 2009. — 200 с.

5. Грачева Е. Ю., Болтинова О. В. Правовые основы страхования. — М.: Проспект. — 2011. — 234 с.

6. Пинкин Ю. В. Страхование в получение страховых выплат. — М.: Омега-Л. — 2012. — 96 с.

7. Сулейманова Г. В. Социальное обеспечение и социальное страхование. — Ростов-на-Дону: Экспертное бюро. 2007. — 256 с.

8. Роик В. Д. Социальное страхование: история, проблемы, пути совершенствования. — М.: Академия. — 2006. — 430 с.

9. Шахов В. В. Теория и управление рисками в страховании. — М.: Финансы и статистика. — 2014. — 225 с.