Критерии оценки серьезности болезни

Для оценки тяжести расстройства применительно к взрослым используются критерии общего описания симптома, оценка вызываемых им страданий и конечного нарушения важных функций. А. Фрейд приходит к выводу, что для детей эти критерии не подходят. Дело в том, что симптомы у детей слишком неустойчивы, изменчивы, поэтому при постановке диагноза на них нельзя опираться. Большинство детских симптомов имеют именно возрастной характер, и по мере прохождения возрастного пика в развитии при отсутствии осложняющих патологических факторов в окружении они исчезают сами по себе. Например, многие даже устоявшиеся симптомы исчезают в связи с угрозой, которую несет для ребенка клиническое исследование.

Но все «это означает, что симптоматическое улучшение во время лечения у детей значит еще меньше, чем в лечении взрослых» (Фрейд А., 1999, т. 2, с. 103). Это еще один аргумент против симптоматического подхода как к диагностике, так и к критериям эффективности психотерапии.

Кроме того, ребенок чаще всего не страдает от своих симптомов, от этого страдают родители и близкие ему люди. Ребенок же страдает не от симптома как такового, а от тех ограничений, которые выдвигают родители в связи с его существованием. Есть и еще одна особенность детского реагирования, состоящая в том, что ребенок меньше, чем взрослый, страдает от наличия психопатологических симптомов, но больше, чем взрослый, — от других стрессов (задержки в удовлетворении телесных потребностей, разлуки с первыми объектами любви, тяжело переживает мгновенные разочарования и пр.).

Обычная и нормальная детская реакция состоит в том, что хотя бы минуту или секунду в день ребенок чувствует себя очень несчастным. По мнению А. Фрейд, опасения, напротив, вызывают другие дети — чрезмерно послушные или «хорошие», не реагирующие взрывом протеста на самые неблагоприятные обстоятельства в их жизни. В основе могут лежать серьезные нарушения в развитии Эго, органические нарушения и пр.

Столь же ненадежным является критерий ухудшения функционирования ребенка. Как уже говорилось, уровень функционирования детей в принципе не стабилен ни в одной из областей. Для детского возраста характерно чередование прогрессии и регрессии, и вообще «ребенок имеет право иногда действовать ниже своих потенций» (там же, с. 106). В качестве устойчивых факторов для оценки предлагались разные области детской активности: игра, фантазия, школьные обязанности, устойчивость объектных отношений и социальная адаптация. Но, как отмечает А. Фрейд, ни одна из этих сфер не эквивалентна способности взрослых вести нормальную любовную жизнь и способности работать. Когда-то именно эти критерии закладывались 3. Фрейдом применительно к оценке нормальной взрослой личности.

А. Фрейд, обращаясь к детскому возрасту, видит лишь один фактор, нарушение которого важно в этом аспекте, — это «способность ребенка прогрессивно развиваться, пока он не достигнет зрелости, всестороннего развития личности и адаптации к обществу» (там же). Итак, критерий развития, способности к развитию (а также оценки необходимых условий развития), сложностей в развитии является единственным надежным и полезным критерием диагностической оценки состояния ребенка. Еще в 1945 г. А. Фрейд отмечала: «Я считаю, что мы на верном пути, когда рассматриваем тяжесть детского невроза не с точки зрения симптоматология, недуга или иных нарушений в жизни, а исключительно с точки зрения нарушенной или ненарушенной способности развиваться» (Freud А., 1968, с. 17—18). Это означает: поскольку ребенок — развивающееся существо, то диагностику необходимо проводить с точки зрения его психологического возраста, соответствующих возрастных норм, а также особенностей его индивидуального развития.

Но этот взгляд на диагностику имеет смысл перенести и по отношению к взрослым людям, приняв точку зрения, что человек развивается на протяжении всей своей жизни. Одним из первых это реализовал Э. Эриксон, кстати, проходивший психоанализ у А. Фрейд. Стремясь интегрировать многочисленные аспекты человеческой жизни в единое целое, он предложил периодизацию развития, описывающую весь жизненный цикл человека от рождения до старости. Переосмысление диагностической оценки особенностей развития ребенка возвратило и возвращает исследователей к переосмыслению психологической оценки взрослого человека, что не утратило своей актуальности и поныне.