История жизни (ANAMNESIS VITAE)

• 1. Ребенок от 3 беременности, протекавшей без осложнений. Роды в срок, масса тела при рождении — 4 кг, длина — 59 см. Находился на естесвенном вскармливании до 2х лет.
• 2. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
• 3. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, неалкогольный стеатогепатоз.
• 4. Наследственный анамнез отягощен. СД 1 тип у отца, СД 2 тип у бабушки по линии мамы.
• 5. Аллергологический анамнез: не отягощен

PRAESENS

Общее состояние больного — удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Температура тела 36,5 ⁰С.

Телосложение нормостеническое.

Питание умеренное.

Рост — 121 см, вес — 21 кг.

ИМТ = 14,3.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

Кожные покровы смуглой окраски, на ощупь теплые, сухие. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. На ягодицах следы от постановки канюль. Периферически лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Отеков нет.

Мышцы развиты одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме. Конфигурация суставов не изменена. Деформации позвоночника, верхних и нижних конечностей не определяются.

Щитовидная железа не пальпируется, 0 степени.

Система органов дыхания.

Грудная клетка симметрична, форма — нормостеническая. Частота дыхания 18 /мин. Глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной тупости: правая — 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя — 3 межреберье, левая — 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии; нормальная конфигурация сердца;

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, симметричен.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС 82 / мин.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, следов зубов нет.

Осмотр живота: форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика кишечника отсутствует. Наблюдается пульсация брюшного отдела аорты. Грыжевых выпячивании нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация печени: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер — расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии = 9 см. (между 1 и 2 точками).

Второй размер — расстояние между третьей и четвёртой точками (3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра, восстановленного из 1-ой точки к передней срединной линии) = 8 см.

Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками (5-ая точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге) = 7 см.

Перкуссия селезёнки:

Нижний край селезёнки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезёнки определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Длинник селёзенки (отрезок между 1 и 2 точками) = 6 см.

Поперечник селёзенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпендикуляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звуки (3-я точка). 4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, но нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинникселёзенки пополам, до появления притупленного звука.

Поперечник селезёнки (отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки) = 4 см.

Органы мочевыделения.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеспускание безболезненное, дизурических явлений нет.

Эндокринная система. Tanner 1ст.