Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур
Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия номер дата выдачи наименование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения): Вами используются только сорта (гибриды), внесенные в Государственный реестр селекционных достижений… Читать ещё >
Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение.
1. Страхователь:
ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН Адрес места регистрации Адрес местонахождения Тел.: Факс: Эл. почта:
1.1. Заполняется ИП, КФХ:
Дата рождения Гражданство Наименование документа, удостоверяющего личность:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия номер дата выдачи наименование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения):
- 1.2. Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводиДА? телем в соответствии с законодательством РФ: НЕТ? 3
- 2. Банковские реквизиты Страхователя:
Банк БИК Р/с Кор/с ИНН КПП ОКПО.
3. Страхователь в лице (Ф. И. О.):
действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности от «_"__г. №_.
просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных культур, посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой, от_№_на случай утраты.
- (гибели) урожая сельскохозяйственных культур в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования.
- 4. Информация об объекте страхования (отметить нужное):
4.1. Имеются документы, подтверждающие право пользования всей площадью с/х угодий? | ДА? НЕТ ? |
4.2. Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три и более года)? | ДА? НЕТ ? |
4.3. Вами используются только сорта (гибриды), внесенные в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных к использованию? | ДА? НЕТ ? |
4.4. Вами используются только сорта (гибриды), допущенные к использованию (районированные) в регионе страхования? | ДА? НЕТ ? |
4.5. Вами используется только кондиционные семена, посадочный материал? | ДА? НЕТ ? |
4.6. Имеются другие действующие договоры страхования в отношении заявляемого на страхование урожая? | ДА? НЕТ ? |
4.7. Сельскохозяйственная культура выращивается в защищенном грунте или на мелиорируемых землях? | ДА? НЕТ ? |
4.8. Обеспечиваете ли Вы охрану и (или) сохранность выращиваемого или собранного (убранного) урожая? | ДА? НЕТ ? |
4.9. Вам известны иные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков, включая но, не ограничиваясь: предупреждениями Росгидромета, нарушениями оптимальных сроков сева, недостатком влаги в почве на момент началаокончания посева, посадки и т. п. Если да, то сообщите их. | ДА? НЕТ ? |
4.10. Дополнительная информация: | |
5. Урожайность сельскохозяйственных культур, заявленных на страхование, в хозяйстве Страхователя:
№ п/п | Сельскохозяй ственная культура | Урожайность с посевной, посадочной площади за последних лет (ц/га) | В среднем за_лет, ц/га | ||||
20_ | 20_ | 20_ | 20_ | 20_ | |||
№. п/п. | Сельскохозяйственная культура. | Общая площадь посева, посадки, га. | Средняя цена реализации, руб/ц. | Средняя урожайность за_лет. (с площади посева, посадки), ц/га. | Процент страховой суммы от страховой стоимости. | Безусловная франшиза, %. | Сроки сева, посадки. | Сроки уборки. | ||
Дата начала. | Дата окончания. | Дата начала. | Дата окончания. | |||||||
Итого. | ||||||||||
7. Иные сведения об объекте страхования: |
8. Территория страхования: |
9. Предполагаемый с 00 час. по 24 час. период страхования: ПП: ПП:ПППП ПП: ПП:ПППП |
10. Выгодоприобретатель***: |
ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН. |
Адрес места регистрации. |
Адрес местонахождения. |
Тел.: Факс: Эл. почта: |
11. Банковские реквизиты Выгодоприобретателя: |
Банк БИК. |
Р/с Кор/с. |
ИНН КПП ОКПО. |
- *** п. 10 и п. 11 заполняется в случае, если Выгодоприобретатель не является Страхователем.
- 12. Дополнительная информация:
- 13. Приложения (укажите документы, приложенные к заявлению):
? Копии форм статистической отчетности (4-СХ/1-фермер и 29-СХ/2-фермер) с отметкой Росстата или заверенные Страхователем вместе с копией извещения о получении территориальным органом Росстата, если направлялись в Росстат в электронном виде, за следующие годы: |
? Карты расположения полей.? Технологические карты. |
? Иные документы (укажите): |
Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.
Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашается на использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования.
Страхователь: _/_.
_/.
Дата: «_"_20_г.
М. П.