Противопоказания к тромболизису

Абсолютные:

• · в анамнезе геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии любой давности;
• · перенесенный в ближайшие 6 мес ишемический инсульт;
• · травма или опухоль центральной нервной системы;
• · перенесенная в ближайшие 3 мес серьезная травма или хирургическое вмешательство;
• · перенесенное в ближайший месяц желудочно-кишечное кровотечение;
• · проблемы геморрагического характера;
• · расслоение аорты;
• · пункции, выполненные без компрессии сосудов (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

Относительные:

• · перенесенная в ближайшие 6 мес транзиторная ишемическая атака;
• · прием пероральных антикоагулянтов;
• · беременность или первая неделя послеродового периода;
• · рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.);
• · активная патология печени;
• · инфекционный эндокардит;
• · пептическая язва;
• · травматичная/длительная реанимация.

Другие методы реперфузии

Если у пациента с обширным инфарктом тромболизис оказался неэффективным, ему может быть проведено " спасительное" ЧКВ, однако не позже чем в первые 12 ч от начала заболевания (IIa, A).

Тромболизис можно считать неуспешным, если по истечении 60−90 мин от начала введения фибринолитика элевация сегмента ST уменьшилась менее чем на 50%. Это не самый показательный ориентир, однако он может быть использован как приемлемый суррогатный критерий неэффективности реперфузии. Более точным методом оценки эффективности реперфузии является ангиографическое обследование, которое может быть проведено немедленно в любое время, если есть подозрение на неуспех тромболизиса (IIa, B), но не желательно в течение как минимум 3 ч от начала тромболизиса, если пациент положительно реагирует на реперфузию (IIa, A).

В исследовании REACT (2005) и метаанализе H.C. Wijeysundera et al. (2007) были показаны существенные преимущества «спасительного» ЧКВ по сравнению с консервативной стратегией ведения больных, у которых тромболизис оказался неэффективным: «спасительное» ЧКВ позволило увеличить выживаемость больных, а также риск развития СН и повторного ИМ, хотя и ценой несколько более высокого риска геморрагических осложнений и инсультов.

Проведение так называемого облегченного ЧКВ, то есть ЧКВ на фоне начатого активного фармакологического вмешательства (полная доза тромболитика, или ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов, или 50% дозы тромболитика + ингибитор IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов), не может быть рекомендовано. Различные клинические исследования либо не продемонстрировали преимуществ этой стратегии, либо обнаружили повышенный риск (прежде всего, со стороны геморрагических осложнений).

Аортокоронарное шунтирование не рекомендуется в качестве неотложной стратегии реперфузии, однако нередко выполняется позже в случае неэффективного ЧКВ, может быть выполнено также при необходимости хирургического вмешательства на сердечной мышце или клапанах или в некоторых других клинических ситуациях.