Блокаторы b-адренорецепторов. 
Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности. 
Уровни доказательности

Основной механизм действия b-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки. Например, вызывая периферическую вазоконстрикцию и нарушая экскрецию натрия почками, она может приводить к увеличению объемов желудочков и давления в их полостях. Норадреналин может также вызывать гипертрофию миокарда и в то же время ограничивает способность коронарных артерий доставлять кровь к утолщенной стенке желудочков, что приводит к развитию ишемии миокарда. Активация симпатической нервной системы может также провоцировать развитие аритмий, поскольку она повышает автоматизм кардиомиоцитов, усиливая триггерную активность сердца и способствуя развитию гипокалиемии. Норадреналин может также увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потенцировать активность или эффекты других нейрогормональных систем. Наконец, стимулируя рост и оксилительный стресс в высокодифференцированных клетках, норадреналин может вызывать запрограммированную гибель клеток, или апоптоз. Эти нежелательные эффекты активации симпатической нервной системы опосредуются a1-, b1- и b2-адренергическими рецепторами.

Установлено, что при лечении ХСН эффективны как b-адреноблокаторы, которые обладают избирательностью в отношении b1-адренорецепторов (например, бисопролол и метопролол), так и препараты, которые одновременно блокируют a1-, b1- и b2-адренергические рецепторы, например карведилол.

Более чем в 20 плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которых принимали участие более 10 000 больных с ХСН, продемонстрирована способность b-адреноблокаторов улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих ингибиторы АПФ и диуретики в комбинации с дигоксином или без него. Эффективность применявшихся b-адреноблокаторов не зависела от пола и возраста больных, этиологии СН, функционального класса и степени дисфункции ЛЖ. Кроме того, b-адреноблокаторы, подобно ингибиторам АПФ, могут ослаблять симптомы СН, улучшать клиническое состояние и общее самочувствие больных с ХСН.

Эксперты АКК/ААК рекомендуют как можно раньше назначать b-адреноблокаторы всем стабильным больным с систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость в анамнезе. Как правило, b-адреноблокаторы следует назначать в комбинации с ингибитором АПФ и обычно с дигоксином. Не обязательно использовать высокие дозы ингибитора АПФ в комбинации с b-адреноблокатором, поскольку в большинстве исследований по изучению эффективности и безопасности b-адреноблокаторов при ХСН больные не получали высоких доз ингибиторов АПФ. Более того, у больных, получающих низкие дозы ингибитора АПФ, добавление b-адреноблокатора вызывает большее симптоматическое улучшение и большее снижение риска смерти, чем повышение дозы ингибитора АПФ, даже до рекомендуемой «целевой». Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения задержки жидкости, которая возможна в начале терапии b-адреноблокаторами.

b-Адреноблокаторы назначают вне зависимости от функционального класса СН. Однако для терапии b-адреноблокаторами не подходят больные, госпитализированные в палату интенсивной терапии или недавно получавшие внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов. До назначения b-адреноблокатора у больных с ХСН не должно быть выраженных признаков задержки жидкости. Во всех этих случаях необходимо вначале усилить терапию СН (например, повысить дозы диуретиков), а затем после стабилизации клинического состояния вновь вернуться к вопросу о назначении b-адреноблокатора. Применение b-адреноблокаторов противопоказано у больных с бронхоспастическими заболеваниями легких, симптомной брадикардией и атриовентрикулярной блокадой II-III степени (если только им не имплантирован электрокардиостимулятор).

Эксперты АКК/ААК рекомендуют использовать в первую очередь те b-адреноблокаторы, эффективность которых установлена в контролируемых клинических исследованиях, т. е. бисопролол, карведилол и метопролол (в обычной и ретардной формах). Терапию начинают с назначения очень низких доз b-адреноблокатора, которые в зависимости от переносимости повышают до «целевых». Врачу следует посоветовать больному ежедневно измерять массу тела, чтобы своевременно распознать задержку жидкости, которая может возникать в начале терапии b-адреноблокаторами. При увеличении массы тела следуют повысить дозу диуретика и добиться возвращения массы тела к исходному уровню. Как и в случае с ингибиторами АПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2−3 мес после начала терапии b-адреноблокаторами. Даже если клинического улучшения не наступает, терапию b-адреноблокаторами продолжают неопределенно долгое время в «целевых» или максимально переносимых дозах, поскольку b-адреноблокаторы снижают риск развития серьезных клинических событий вне зависимости от влияния на клиническое состояние больных с ХСН. Внезапное прекращение терапии b-адреноблокаторами может привести к острой декомпенсации ХСН, и его не следует допускать. Поскольку длительная (более 3 мес) терапия b-адреноблокаторами снижает риск декомпенсации ХСН, ее прекращение после эпизода декомпенсации не уменьшает, а может даже увеличить вероятность развития декомпенсации в будущем. Поэтому если у больного появляется задержка жидкости, с клиническими симптомами или без них, то целесообразно продолжать терапию b-адреноблокаторами и одновременно повысить дозу диуретика. Лишь при выраженной декомпенсации, которая проявляется гипоперфузией или требует внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов, b-адреноблокатор временно отменяют до стабилизации состояния больного. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать негликозидные инотропные препараты, которые действуют независимо от b-адренорецепторов (т.е. например, такой ингибитор фосфодиэстеразы, как милринон). После стабилизации состояния больного терапию b-адреноблокаторами возобновляют. В начале терапии b-адреноблокаторами четыре типа побочных реакций требуют особого внимания и лечения: 1) задержка жидкости и декомпенсация; 2) слабость; 3) брадикардия и блокады сердца и 4) гипотония. В начале терапии b-адреноблокаторы могут вызывать задержку жидкости, которая обычно бессимптомна и выявляется преимущественно на основании увеличения массы тела. Иногда задержка жидкости бывает такой выраженной, что проявляется декомпенсацией ХСН. Больные с задержкой жидкости до лечения b-адреноблокаторами имеют наибольший риск задержки жидкости во время терапии. Поэтому лечащий врач должен исключить гиперволемии у больного с ХСН до начала терапии b-адреноблокаторами. Более того, врач должен тщательно следить за изменениями массы тела больного с признаками и симптомами декомпенсации ХСН и повышать дозу диуретика при подозрении на задержку жидкости. Ни задержка жидкости, ни признаки и симптомы декомпенсации ХСН обычно не являются основанием для постоянной отмены b-адреноблокаторов. Терапия b-адреноблокаторами может сопровождаться общей слабостью. Во многих случаях слабость исчезает самостоятельно в течение нескольких недель, однако у некоторых больных она может ограничить дальнейшее повышение дозы b-адреноблокатора и даже потребовать отмены препарата. Слабость обычно уменьшается, если снизить дозу b-адреноблокатора или диуретика. Однако b-адреноблокатор необходимо отменить, если слабость сопровождается признаками периферической гипоперфузии. Вызываемые b-адреноблокаторами замедление ЧСС и нарушения внутрисердечной проводимости обычно бессимптомные и потому не требуют лечения. Однако если брадикардия сопровождается головокружением или развивается блокада сердца II-III степени, врач должен уменьшить дозу b-адреноблокатора. У некоторых больных с ХСН польза от применения b-адреноблокатора может быть столь значительной, что оправдывает имплантацию электрокардиостимулятора в тех случаях, когда даже низкие дозы b-адреноблокатора вызывают симптомную брадикардию. b-Адреноблокаторы, в особенности препараты, обладающие одновременно a1-блокирующей активностью, могут вызывать артериальную гипотонию, которая обычно бессимптомна. Иногда вызываемая b-адреноблокаторами гипотония сопровождается головокружением или расстройствами зрения. Для карведилола, b-адреноблокатора с a1-блокирующими свойствами, эти сосудорасширяющие побочные эффекты, как правило, обычно наблюдаются в течение 24−48 ч после приема первой дозы препарата или первого повышения дозы препарата и обычно ослабевают при повторном приеме той же дозы препарата. Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии у больных с ХСН, b-адреноблокатор и ингибитор АПФ рекомендуется назначать в различное время суток. Если это не помогает, можно на время снизить дозу ингибитора АПФ. Симптомы гипотонии также могут ослабевать при снижении дозы диуретика у больных с гиповолемией. Однако в отсутствие гиповолемии снижение дозы диуретика может увеличить риск задержки жидкости и связанных с ней осложнений.