Актуальность темы
.
В настоящее время острый инфаркт миокарда (ИМ) является одним из тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы. По данным исследования BLITZ, частота развития острого ИМ составляет примерно 55 000 случаев в год (33).
Тяжесть острого ИМ, а также течение постинфарктного периода определяется, в том числе, обширностью поражения миокарда и выраженностью сердечной недостаточности (СН). Было показано, что среди осложнений ИМ острая СН по частоте возникновения занимает второе место после аритмий (55,89), а госпитальная смертность у больных ИМ в настоящее время остается в 6 раз выше при развитии СН. Уровень 10-ти летней выживаемости составляет лишь 10% по сравнению с 30% у пациентов без СН. (80,65, 160).
Современные методы лечения, включая тромбологическую терапию, не оказывают существенного влияния на течение ИМ, осложненного СН. В связи этим необходимо вырабатывать новые подходы к терапии данного состояния.
В настоящее время одним из обязательных препаратов в лечении ИМ являются бета-адреноблокаторы (БАБ). Суммарные данные рандомизированных исследований, проведенных с участием более чем 20 000 больных, показали, что применение БАБ во время острого ИМ и после него способствует снижению смертности на 20%, частоты внезапной смерти — на 30%, повторного ИМ — на 25%. (160).
Вместе с тем, СН является одним из относительных противопоказаний к использованию БАБ в терапии ИМ. Это является одной из причин низкой частоты назначения БАБ при ИМ (22).
В настоящее время проведено несколько исследований по применению БАБ при ИМ, осложненном СН. Так, в исследовании CAPRICORN с карведилолом было показано, что раннее назначение БАБ оказывает позитивное влияние на течение ИМ, осложненного СН: снижение общей смертности на 23%, нефатального инфаркта на 41%. Важно отметить, что в этом исследовании БАБ назначались лишь на 3−10 сутки ИМ. В недавнем исследовании COMMIT среди 45 852 пациентов с ИМ назначался метопролол (до 15 мг внутривенно в течение 15 минут, затем в дозе 200 мг) или плацебо в течение периода госпитализации (52). В результате достоверного влияния метопролола на смертность получено не было. Вместе с тем в исследуемой группе частота развития кардиогенного шока была достоверно выше, чем в группе плацебо (р<0,1). При выделении пациентов со стабильной гемодинамикой и ОСН 1-Й класса по Killip на фоне терапии метопрололом было отмечено позитивное влияние на течение ОИМ (Chen ZM, Jiang LX, 2005). Таким образом, в этом исследовании получены противоречивые данные. Также важно отметить, что в этой работе использовался метопролол — препарат с длительным периодом действия.
С позиций лечения острого периода ИМ предпочтение следует отдавать короткодействующим препаратам, одним из которых является кардиоселективный БАБ ультракороткого действия эсмолол. Практическими преимуществами Э являются возможность длительного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта. В небольшом количестве работ было показано относительная безопасность и эффективность его применения при ИМ, в том числе и при наличии СН (25,113, 98).
Немаловажным аспектом терапии ИМ является непрерывность адреноблокады, что достигается назначением пероральных БАБ после их внутривенного введения. Одним из БАБ, применяемых в настоящее время в терапии ИМ, является метопролола сукцинат. Его преимуществами по сравнению с другими БАБ являются более равномерная концентрация и продолжительный эффект, что обеспечивает максимальный терапевтический эффект, уменьшает выраженность побочных явлений (61,43, 62). Эффективность метопролола сукцината в терапии ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности показаны во многих работах (34, 32).
Учитывая неблагоприятный прогноз у пациентов с ИМ, осложненным ОСН, и противоречивые результаты исследований об эффективности БАБ в лечении ИМ и СН, представляется важным изучение влияния ранней терапии эсмололом и метопролола сукцинатом на течение и прогноз ИМ, осложненного ОСН.
Одним из параметров, используемых в настоящее время для диагностики и определения прогноза СН, является уровень мозгового натрий-уретического пептида (МНП). Ранее в исследованиях была показана прогностическая значимость МНП и возможность оценки эффективности терапии по динамике его уровня. (121, 128, 51). В связи с этим одним из параметров, используемых нами в оценке прогноза эффективности терапии БАБ, была динамика уровня МНП.
Цель исследования.
Изучить влияние ранней терапии кардиоселективными бета-адреноблокаторами на течение и прогноз острого инфаркта миокарда с острой сердечной недостаточностью (Killip II).
Задачи исследования.
1. Оценить клиническую эффективность раннего применения эсмолола при ИМ с острой СН (Killip II).
2. Изучить влияние ранней терапии эсмололом на показатели инвазивной гемодинамики у больных с острым ИМ.
3. Оценить эффективность применения метопролола сукцината при ИМ, осложненном ОСН (Killip И).
4. Изучить динамику уровня мозгового натрийуретического пептида на фоне терапии БАБ.
5. Оценить возможность использования МНП как предиктора неблагоприятного прогноза и контроля эффективности проводимой терапии у пациентов ИМ, осложненным СН.
Научная новизна.
Изучена эффективность раннего применения эсмолола в комплексной терапии ИМ, осложненного ОСН. Впервые изучено влияние эсмолола на параметры центральной гемодинамики у пациентов с ИМ, осложненным ОСН. Было показано, что введение эсмолола благоприятно влияет сократительную способность миокарда при ИМ, осложненным ОСН.
Изучена эффективность метопролола сукцината при терапии ИМ. Было показано, что непрерывное назначение БАБ позитивно влияет на течение и прогноз как раннего, так и отдаленного периода ИМ.
Показано, что раннее назначение эсмолола и метопролола сукцината приводит к снижению уровня МНП, что соответствует положительной динамике течения СН на фоне проводимой терапии. Выявлено, что повышение уровня МНП является предиктором летального исхода.
Практическая значимость.
Доказана возможность и эффективность раннего назначения эсмолола и метопролола сукцината в комплексной терапии ИМ, осложненного ОСН. Раннее назначение эсмолола и метопролола сукцината ИМ приводит к достоверному снижению летальности и частоты прогрессирования СН в течение периода наблюдения. Уровень МНП может использоваться для оценки эффективности терапии и определения прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ранняя терапия кардиоселективными бета-адреноблокаторами оказывает позитивное влияние на течение и прогноз острого инфаркта миокарда, осложненного ОСНII класса по Killip.
2.
Введение
эсмолола благоприятно влияет на показатели сократительной способности миокарда по данным инвазивной гемодинамики при ИМ, осложненным ОСЫ.
3. Уровень МНП может использоваться для оценки эффективности терапии и определения прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Внедрение. Материалы диссертации используются с 2004 года в лечении больных острым инфарктом миокарда, осложненным ОСН II класса по Killip в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях ГКБ № 68 г. Москвы.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 29 марта 2006 г. Сообщения по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ № 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 2004, на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности», Москва, 2003.
Выводы.
1. Применение эсмолола в первые сутки ИМ, осложненного ОСИ II класса по Killip, приводит к значительному снижению смертности на 59,9% и увеличению частоты регресса симптомов OGH на 47,9% в течение первых 7 суток ИМ.
Введение
эсмолола в средней дозе 37 мкг/кг/мин не приводит к развитию побочных эффектов.
2. Эсмолол у больных ИМ, осложненным ОСИ II класса по Killip, по данным ЦГД, улучшает сократительную способность миокарда, что 1 проявляется в достоверном нарастании ИУРЛЖ на 19,3% и ИУРПЖ на 40,5%. Эсмолол достоверно снижает ЧСС без влияния на САД.
3. Раннее назначение метопролола сукцината при ИМ, осложненном ОСН II класса по Killip, приводит к достоверному снижению общей смертности на 54,5%, частоты развития стенокардии на 40,5% и оказывает позитивное влияние на течение СН, что проявляется в увеличении числа пациентов со II ФК СН по NYHA на 41,1% и-уменьшении количества пациентов с III ФК СН по NYHA на 82,3%.
4. Повышение уровня МНП более 700 фпмоль/мл в 1 сутки ИМ является предиктором летального исхода у больных ИМ, осложненным СН.
5. Раннее назначение БАБ у больных ИМ, осложненным СН, приводит к снижению уровня МНП до 166,9 фпмоль/л в течение 6 месяцев наблюдения, что соответствует благоприятному прогнозу заболевания.
6. Динамика уровня МНП может использоваться как критерий эффективной терапии БАБ.
Практические рекомендации.
1. При терапии ИМ, осложненного ОСН II класса по Killip, показано раннее назначение эсмолола внутривенно с последующим переходом на пероральный прием метопролола сукцината, что позволяет снизить летальность в раннем и отдаленном периоде ИМ, и приводит к снижению частоты прогрессирования СН.
2. Рекомендовано определение уровня МЛН в острый период ИМ, что позволяет оценить тяжесть прогноза заболевания.
3. Для контроля за эффективностью проводимой терапии показано определение уровня МНП в динамике.
