Одним из проблемных вопросов флебологии остаются различные виды восстановительных операций на венах, которые зачастую являются единственным методом коррекции нарушений венозного оттока при тромбозах, травмах, посттромбофлебитическом синдроме, клапанной недостаточности вен (Е.Г.Яблоков и соавт., 1999; В. С. Савельев, 2001 и др.).
Тем не менее в хирургии вен до настоящего времени отмечается большое число неудачных оперативных вмешательств, связанных с морфофункциональными особенностями венозной системы. К ним относятся: тонкостенность венозных сосудов по сравнению с артериальными, слабая выраженность мышечной оболочки и пластического каркаса стенки вены, низкое венозное давление и меньшая скорость кровотока (В.Н.Ванков, 1974; А. В. Покровский, 2004). В силу этих обстоятельств, изменение формы просвета вены, сужение по линии анастомоза или в прилегающих участках, неполное восстановление интимы, даже небольшие технические погрешности при сшивании могут приводить к внутрисосудистому тромбозу, стенозированию вены, при которых функциональный результат операции практически сводится к нулю.
Применение антикоагулянтной терапии, обязательной в хирургии вен, не меняет радикально этого положения. По данным целого ряда сосудистых хирургов, послеоперационные тромбозы вен при использовании традиционных способов соединения составляют до 50% от общего числа выполненных на венах операций.
Одной из основных причин развития тромбоза после операции на венах является изменение каркасности стенки сосуда. В связи с этим многими авторами предпринимались попытки использования внешних поддерживающих устройств из тантала, тефлона, политетрафторэтилена (T.Scheinin, 1964; W. Marshall, 1988). Однако данные каркасы приводили к развитию соединительной ткани и, как следствие, к стенозированию вены. В связи с этим, возрос интерес к аллопластическим материалам и, в частности, к деминерализованной кости, которая не вызывает выраженной реакции организма (А.Г.Коневский, 1968; M. Urist, 1968; Л. М. Железнов, 1991; Н. Н. Лисицкий, 1993). Однако разноречивость оценок применения костных каркасов не позволяет достоверно оценить их влияние на улучшение венозного кровотока.
Кроме того, для снижения числа послеоперационных тромбозов все шире используются приемы микрохирургической техники И. Д. Кирпатовский и Э. Д. Смирнова, 1978; А. В. Береснев и соавт., 1988). Данные о сочетанном использовании микрохирургической техники и каркасных устройств на основе деминерализованной кости при оперативных вмешательствах на магистральных венах в эксперименте свидетельствуют о хорошем эффекте (И.И.Каган, Л. М. Железнов, Н. Н. Лисицкий, 1990). При поражениях периферических вен, в том числе вен конечностей, подобные вмешательства не применялись.
Наше исследование выполнено в русле научно-практического направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии совместно с клиническими кафедрами Оренбургской государственной медицинской академии по микрохирургии и применению деминерализованной кости в восстановительной хирургии полых органов и магистральных кровеносных сосудов (И.И.Каган, Л. М. Железнов, 1991; Л. М. Железнов, 1991; Б. Я. Исайчев, 1991; Н. Н. Лисицкий, 1993; Д. Ю. Коновалов, 1993; И. И. Каган, 1996).
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явились разработка каркасного устройства из деминерализованной кости и анатомо-экспериментальное обоснование его применения в сочетании с микрохирургической техникой при восстановительных операциях на венах нижних конечностей.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать оптимальную конструкцию каркасного устройства для укрепления венозных анастомозов на венах конечностей.
2. Изучить морфологию стенки вен и условия гемодинамики в зоне анастомозов с применением каркасного устройства.
3. Отработать в хирургическом эксперименте операции с использованием каркасного устройства и микрохирургической техники на венах конечностей.
4. Дать анатомическое обоснование и разработать оптимальные параметры применения каркасных конструкций на венах человека.
Научная новизна работы Доказано в эксперименте, что использование разработанного каркасного устройства в сочетании с микрохирургической техникой оперирования обеспечивает сохранение анатомических условий кровотока в оперированной вене в течение длительного срока после операции без применения антикоагулянтной терапии.
Показана возможность использования разработанного устройства на венах малого диаметра.
Описаны особенности заживления межвенозного анастомоза на венах малого диаметра при сочетании каркасного устройства и микрохирургической техники.
Установлены анатомические параметры применения каркасного устройства и микрохирургического шва на бедренной вене человека.
Представленные анатомо-экспериментальные данные расширяют теоретические представления о применении восстановительных и реконструктивных операций на венах нижних конечностей, а также других венах малого диаметра.
Научно-практическая значимость работы Разработаны новое каркасное устройство из деминерализованной трубчатой кости для венозного анастомоза и сосудистый держатель для оптимального выполнения межвенозного соустья.
Показана возможность получения положительного результата при использовании каркасного устройства как при сшивании, так и при выполнении пластики без применения антикоагулянтов.
Результаты исследований и разработанные приемы могут быть использованы в работе отделений сосудистой хирургии со значительным уменьшением числа послеоперационных осложнений, а также в экспериментальной сосудистой хирургии.
По теме диссертации получено два патента на полезные модели:
1. Сосудистый держатель. Патент на полезную модель № 38 574 от 10 июля 2004 года в соавт. с Нузовым Б. Г. и Авченко М. Т.
2. Устройство для венозного анастомоза. Патент на полезную модель № 39 477 от 10 августа 2004 года в соавт. с Нузовым Б. Г. и КаганомИ.И.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Учитывая морфологические и функциональные особенности вен нижних конечностей, венозное соединение должно обладать свойством каркасности, а его выполнение необходимо осуществлять с применением микрохирургической техники.
2. Деминерализованная кость может быть с успехом применена в качестве материала при изготовлении каркасного устройства для венозного анастомоза вен малого диаметра.
3. Укрепление микрохирургического венозного анастомоза разработанным каркасным устройством из деминерализованной кости является эффективным и может быть рекомендовано для применения в экспериментальной и клинической сосудистой хирургии.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2002 году, на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов в 2003, 2004, 2005 годах в г Оренбургена V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: «Актуальные вопросы военной и практической хирургии», г. Оренбург, 2004 г.- на конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С. П. Вилесова по теме: «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии», г. Оренбург 2005 г.- на Областной выставке научно-технического творчества молодежи, г. Оренбург, 2005 г.- на V Всероссийской выставке научно-технического творчества молодежи, г. Москва, 2005 г.
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получено 2 патента РФ на полезные модели. Автор награжден дипломом лауреата Областной выставки научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2005», г. Оренбург, 2005 г.- дипломом за новаторский подход в создании проекта и демонстрацию его на V Всероссийской выставке НТТМ-2005, г. Москва, 2005 г.- а также медалью «За успехи в научно-техническом творчестве», НТТМ-2005, г. Москва, 2005 г.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 270 источников, в том числе 142 работы отечественных и 128 иностранных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Разработанное каркасное устройство в сочетании с циркулярным микрохирургическим швом обеспечивает успешное выполнение восстановительных и реконструктивных операций на венах нижних конечностей.
2. Каркасное устройство для венозного анастомоза из деминерализованной трубчатой аллокости сохраняет свое микроанатомическое строение в сроки не менее одного года, обеспечивает постоянство формы и диаметра просвета бедренной вены, не вызывает развития рубцовой ткани в зоне анастомоза.
3. При сочетанном использовании каркасного устройства и микрохирургического венозного шва в эксперименте сохраняется полная проходимость бедренной вены внутренним диаметром 2,2−3,7 мм в сроки до 1 года без применения антикоагулянтной терапии, создаются условия для сохранения скорости и ламинарного характера кровотока, достигаются наилучшие функциональные результаты при циркулярном венозном анастомозе и аутопластике бедренной вены.
4. Толщина стенки бедренной вены человека, равная 397−503мкм (в среднем 454±7,9мкм) достаточна для наложения микрохирургических швов микроиглой с нитью условным номером 8/0 под 12,5-кратным увеличением операционного микроскопа.
5. Микрохирургический шов с оптимальным шагом 1,5 мм в сочетании с каркасным устройством на трупных бедренных венах человека обеспечивает достаточную герметичность анастомоза в пределах 480−532 мм водного столба.
6. Полученные анатомо-экспериментальные сведения указывают на возможность и целесообразность клинической апробации и применения каркасного устройства в сочетании с микрохирургической техникой при операциях на магистральных венах нижних конечностей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Проведенное анатомо-экспериментальное исследование позволяет рекомендовать формирование микрохирургического венозного анастомоза по типу «конец в конец» узловым швом с укреплением зоны анастомоза каркасным устройством в восстановительной хирургии вен конечностей.
2. При наложении микрохирургических швов для формирования венозного анастомоза или пластики бедренной вены рекомендуем использование 12,5-кратного увеличения бинокулярной лупы или операционного микроскопа, при этом целесообразно применять синтетическую нить на атравматичной игле условного номера 8/0.
3. При выполнении венозного анастомоза наиболее оптимальное расстояние между узловыми швами 1,5 мм.
4. Формирование венозного анастомоза по типу «конец в конец» целесообразно выполнять с помощью разработанного сосудистого держателя.
