Медицинская сестра онкологического кабинета

Основными задачами медицинской сестры онкологического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-онколога и помощь ему в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий. Назначение и увольнение медицинской сестры онкологического кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская сестра онкологического кабинета подчиняется непосредственно врачу-онкологу и работает под его руководством. В своей работе медицинская сестра онкологического кабинета руководствуется настоящей должностной инструкцией и другими официальными документами. Работать по данной теме мне очень понравилось.

Онкология

медицинский сестра онкологический паллиативный Онкология (от др. греч. ?гкпт — 'вздутие', 'припухлость' и льгпт — 'учение') — раздел медицины, изучающий доброкачественные и злокачественные опухоли, механизмы и закономерности их возникновения и развития, методы их профилактики, диагностики и лечения.

Что же такое рак? Рак — это злокачественная опухоль, которой присущи: инвазионность (способность прорастать в окружающие ткани и разрушать их) и метастазирование. Выделяют два основных вида опухоли — рак и саркома. Но также к злокачественным опухолям относят лейкозы. Опухоль возникает вследствие нарушения процессов обмена веществ в клетках и ослабления контроля за внутриклеточными процессами со стороны организма.

Онкологические болезни представляют собой обширный и разнородный класс заболеваний. Онкологические заболевания являются системными и затрагивают, так или иначе, все органы и системы человека. Существует множество форм и вариантов лечения рака. Хотя пациенты часто воспринимают онкологический диагноз как приговор, далеко не все даже злокачественные опухоли приводят к смерти. Современные исследования продемонстрировали, что у каждого человека в организме регулярно возникают раковые клетки и микроопухоли, которые гибнут и рассасываются под воздействием системы противоопухолевого иммунитета.

Онкологические больные требуют особого ухода. Во-первых, этот уход заключается в их физическом недуге. Им требуется правильный режим питания, приём лекарственных препаратов, регулярное взвешивание, по возможности, прогулки на свежем воздухе и многое другое. Во-вторых, человек, больные раком, нуждаются в поддержки близких. Ему, как никому другому, необходимы общение, контакт и понимание. Потому что в большинстве случаев раковые больные — обреченные больные. Такие люди знают, что болезнь, по сути, приставила к их виску своё страшное оружие и один бог знает, когда спустится курок.

Этика и деонтология в работе медицинской сестры

Основные стороны медицинской этики определяют отношение медицинского работника к пациенту, обществу и взаимоотношения медицинских работников между собой. Этика сестринского дела является одним из разделов биоэтики, смысл которой заключается в проявлении гуманизма во всех сферах медицинской деятельности.

Под медицинской этикой подразумевают сочетание нравственных норм, которым обязаны следовать медицинские работники в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. При этом медицинская этика весьма тесно соприкасается с медицинской деонтологией — учением о проблемах морали и нравственности, являющимся разделом этики. Деонтология главным образом определяет нормы взаимоотношений медицинского работника и пациента. Этика и деонтология тесно взаимосвязаны. Впервые термин «деонтология» ввел в обиход британский философ И. Бентам в начале XIX в., подразумевая под ним учение о нормах поведения представителя любой профессии. Слово «деонтология» является производным от двух греческих корней: deon — «должное», и logos — «учение». Следовательно, медицинская деонтология — это учение о долге медицинских работников перед пациентом. Согласно формулировке древнегреческого врача Гиппократа «…должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу».

Определение «этика» используется, когда речь идет о теории морали, того или иного толкования таких понятий, как долг, совесть, честь, справедливость и т. п. Соблюдение этики и деонтологии представляется чрезвычайно важным в системе взаимоотношений между медработником и его подопечным. Известно, что врачи, приступая к профессиональной деятельности, приносят клятву Гиппократа, определяющую понятия врачебной этики. Аналогом данного текста для медицинских сестер стала клятва английской сестры милосердия Флоренс Найтингейл в XIX в.

Согласно современным правилам этики и деонтологии работа в медицинском учреждении должна подчиняться строгой дисциплине с соблюдением субординации. По отношению к пациенту медицинский работник обязан проявлять внимательность и корректность.

К деонтологии относится также такой аспект, как сохранение врачебной тайны. Бывают ситуации, когда целесообразно скрыть от пациента реальное состояние его здоровья и дальнейший прогноз, особенно в онкологии. Сохранять тайну обязаны не только врачи, но и все представители медицинского персонала, контактирующие с пациентом.

Непосредственное отношение к медицинской деонтологии имеет ятрогения — болезненное состояние, развивающееся у пациента в связи с негативным влиянием на него медицинского работника. Неосторожное озвучивание в присутствии пациента серьезного диагноза, упоминание о возможном летальном исходе и другие сведения — все это может негативно отразиться на его психическом и физическом состоянии. Также недопустимо в присутствии пациента обсуждать состояние здоровья и диагнозы других больных. Если пациенту свойственны чрезмерная мнительность и психологическая нестабильность, то ему легко внушить, что у него имеется какая-нибудь патология. При этом человек начинает искать у себя симптомы несуществующей болезни. В такой ситуации медицинский работник должен постараться убедить пациента в отсутствии надуманных заболеваний. К ятрогении также причисляются болезни и повреждения, возникшие вследствие неквалифицированных или необдуманных действий врача.

Тактика медицинского работника и его отношения с пациентом всегда должны строиться с учетом индивидуальных особенностей характера больного, уровня его образованности и тяжести его состояния. Взаимоотношения медицинского работника с родными и близкими пациента представляют собой наиболее сложную проблему в современной медицинской деонтологии. Если заболевание не опасно, прогноз благоприятный, а лечение проходит согласно намеченному плану, то можно быть максимально откровенным.

В случае, если имеются какие-либо осложнения, до пустим тактичный разговор с ближайшими родственниками. Самым разумным со стороны медицинской сестры является в тяжелых случаях ответ типа «спросите у лечащего врача».

Особенное значение в определении правил поведения медсестер имеет Этический кодекс медицинской сестры России. При его составлении были учтены новые идеи, оказавшие влияние на профессиональную этику медсестры.

В первую очередь этот документ отражает современные представления о правах пациента, которые во многом определяют обязанности медицинского работника.

За нарушение Этического кодекса медицинской сестры России медсестра несет ответственность, предусмотренную Уставом Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России.

Согласно документам, на основе которых был составлен Кодекс (таким как Устав Всемирной организации здравоохранения (1946 г.), Этический кодекс медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973 г.) и т. д.), медицинские сестры являются не только исполнителями назначений врача, но и представителями самостоятельной профессии, обладающими навыками комплексного ухода за больными, и располагают необходимым уровнем знаний в области психологии.

Первое впечатление о лечебном учреждении основывается в том числе и на том, как вас встретил медицинский персонал, и именно это определяет дальнейшие взаимоотношения пациента и медперсонала, наличие или отсутствие между ними доверия и т. д. И внешний вид, и внутренний эмоциональный настрой медсестры должны располагать к ней пациента. Медсестре не следует отстраненно называть пациента «больной», поскольку это говорит о ее безразличном отношении. Для создания атмосферы доверия в общении между медсестрой и пациентом необходимо дать больному возможность почувствовать, что вам не безразлична его судьба и вы действительно хотите ему помочь. Только в такой ситуации может возникнуть та степень доверия, при которой медсестра может получить полную и объективную информацию о подопечном, особенностях его психики, узнать его мнение о собственном заболевании и больничных условиях. Такая информация даст возможность поставить сестринский диагноз, что в дальнейшем облегчит процесс излечения.

Медсестре необходимо помнить, что всегда следует оставлять за собой ведущую роль и не переходить грань между доверием и панибратством. Медицинская сестра должна стараться способствовать возникновению между ней и пациентом эмпатии, но ни при каких условиях не идентифицировать себя с больным: при всем понимании его проблем и стремлении облегчить его состояние, помочь ему следует критично относиться к своим действиям и не допускать того, чтобы идти у него на поводу. Для установления доверительных отношений необходимо убедить пациента в конфиденциальности ваших бесед.

Получив представление об особенностях личности пациента, его эмоциональных переживаниях, медсестра может тактично разъяснить ему не только его права, но и обязанности, а также аккуратно подготовить больного к обследованиям и терапевтическим процедурам, изложив необходимую информацию в доступной форме. Нежелание больного проходить некоторые процедуры не должно спровоцировать развития негативного отношения к нему со стороны медицинской сестры.

При построении взаимоотношений «медсестра — пациент» важное значение имеют индивидуальный стиль работы и личные особенности медицинской сестры. Необходимыми качествами в данном случае являются профессионализм, сострадание, милосердие, безграничное терпение, ответственность и вежливость.

Стиль работы и поведение медсестры во многом зависят от этических норм, установленных в данном лечебном учреждении. К сожалению, частым недостатком среднего медицинского персонала является нравственная индифферентность (безразличие). Некоторые поступки, противоречащие основным понятиям этики и деонтологии, медики объясняют наличием объективных факторов современной действительности. Тем не менее не существует таких обстоятельств, которые могли бы стать оправданием неэтичных поступков медицинского работника.

Функциональные обязанности медицинской сестры онкологического отделения

Для выполнения своих функций медицинская сестра онкологического кабинета обязана:

1. Подготавливать перед амбулаторным приемом врача-онколога рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники.

2. Следить за своевременным получением результатов исследований и расклеивать их в медицинские карты амбулаторных больных.

3. При необходимости помогать больным подготовиться к осмотру врача.

4. Помогать врачу при осуществлении биопсии, наложении хирургических повязок.

5. Объяснять больным способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям.

6. Выписывать требования на медикаменты, перевязочный материал и получать их у главной медицинской сестры поликлиники.

7. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди больных.

8. Систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.

9. Оформлять под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны, выписки из медицинских карт онкологических больных, листки нетрудоспособности, извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования, направления на МСЭК, журналы учета биопсий, дневник работы среднего медицинского персонала и прочие.

Права и ответственность медицинской сестры онкологического отделения

Медицинская сестра онкологического кабинета имеет право:

1. Предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей;

2. Принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении работы онкологического кабинета;

3. Получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-онколога, главной медицинской сестры;

4. Требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;

5. Овладевать смежной специальностью;

6. Давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала онкологического кабинета;

7. Повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и пр. в установленном порядке.

Ответственность.

Оценка работы медицинской сестры онкологического кабинета проводится врачом-онкологом, главной медицинской сестрой на основании учета выполнения ею своих функциональных обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности. Медицинская сестра онкологического кабинета несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение всех пунктов данной инструкции. Виды персональной ответственности определяются в соответствии с действующим законодательством.

Паллиативная помощь в онкологии

Методы поддерживающей и сопроводительной терапии.

Проблема повышения качества жизни в современной онкологии имеет свои особенности. Если для излеченных больных качество жизни имеет определяющее значение в плане их социальной и трудовой реабилитации, то для инкурабельных онкологических больных повышение качества жизни является основной и, пожалуй, единственно выполнимой задачей оказания помощи этой тяжелой категории пациентов. Данный аспект тесно переплетается с качеством жизни и здоровых членов семьи, родственников, друзей, окружающих больного. Поднимая вопрос об этике в отношении к онкологическим больным, целесообразно еще раз остановиться на некоторых, казалось бы, очевидных положениях.

В своем отношении к безнадежным больным очень важно руководствоваться такими этическими соображениями, как уважительное отношение к жизни больного, к его самостоятельности, к его достоинству. Необходимо стараться умело использовать оставшиеся в распоряжении больного существенно лимитированные физические, психические и эмоциональные ресурсы. Последние месяцы существования больных, если они пребывают не в стационаре, а дома, протекают в весьма тягостной обстановке, и ведь именно в этом периоде больной больше всего нуждается в достаточно многообразных формах паллиативной помощи.

В последнее десятилетие в кругу специалистов, занимающихся проблемой повышения качества жизни инкурабельных больных, обсуждается вопрос о том, что вкладывается в понятия «поддерживающая помощь» (supportive care), «паллиативная медицина» или «паллиативное лечение» (palliative medicine or treatment),"паллиативная помощь" (palliative care).

В результате долгих дискуссий многие исследователи пришли к заключению, что поддерживающая помощь — это помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на всех стадиях заболевания.

Паллиативная помощь — помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно.

Паллиативная медицина (паллиативное лечение) — это раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или снижению степени злокачественности опухолевых клеток.

Повышение внимания к проблеме оказания помощи инкурабельным больным вплоть до самой их смерти позволило выделить еще одно направление в этой области — помощь в конце жизни. Повышая качество жизни больного, мы тем самым улучшаем качество жизни целой группе людей, подчас довольно многочисленной. Выполняя эту важную и значимую задачу, мы сталкиваемся с рядом проблем, которые имеют и свое этическое выражение.

Возможности повышения качества жизни инкурабельным онкологическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Успехи, достигнутые в хирургии благодаря использованию лазеров, позволяют повысить качество жизни больному, даже когда возможности радикального лечения практически исчерпаны.

Методики лучевой терапии, используемые в настоящее время, позволяют многим пациентам избавиться от необходимости прибегать к выполнению хирургического вмешательства, сохраняя при этом пораженный орган, что, безусловно, сказывается на качестве жизни пациента.

Проведение химиотерапевтического лечения во многих случаях сопровождается таким тягостным для пациентов осложнением, как тошнота и рвота, что в ряде случаев является причиной отказа от проводимого и так необходимого лечения. Успехи современной фармакологии дали возможность бороться с этими симптомами, что значительно повысило качество жизни больным, получающим химиотерапию.

Обеспечивая повышение качества жизни инкурабельным онкологическим больным и комфорт последних дней его жизни, следует исходить из того, что методологические подходы к решению проблемы противоболевой помощи основаны на праве каждого больного на избавление от боли. Это право существует наравне с правом больного на установление диагноза и получение лечения. Больной человек имеет полное право требовать от общества необходимое ему лечение, а безнадежно больной человек, страдающий от невыносимой боли, — адекватного обезболивания. И общество обязано организовать и предоставить оказание этой помощи. Средства, выделяемые на борьбу с раком, в основном тратятся на установление диагноза на как можно более ранней стадии заболевания и на лечение. Тот же самый больной, на которого были затрачены значительные средства для диагностики и лечения, сталкивается в терминальной стадии заболевания с такой ситуацией, когда не может получить должного внимания и избавления от тягостных симптомов, в первую очередь от боли. Необходимые для этого затраты настолько мизерны, что не сравнимы с таковыми на этапах диагностики и лечения. На данном этапе заболевания складывается такая ситуация, что вопрос о качестве жизни пациента вообще не поднимается.

Понятие паллиативной помощи онкологическим больным является многогранным и включает в себя, в первую очередь, оказание противоболевой помощи, а также борьбу с такими тягостными симптомами, как тошнота и рвота, запоры, слабость, плохой аппетит, одышка, депрессия. Немаловажное значение имеют также входящие в понятие паллиативной помощи психологические, социальные и духовные ее аспекты, причем это распространяется в равной мере — как на больного, так и на членов его семьи, родственников, близких, знакомых и сослуживцев. Паллиативную помощь следует рассматривать как комплекс мер, направленных на активную помощь онкологическим больным в тот период заболевания, когда все методы специфического противоопухолевого лечения исчерпаны на фоне прогрессирования опухолевого процесса. Основной целью паллиативной помощи является повышение, насколько это возможно, качества жизни самого больного, а также членов его семьи. Многие аспекты паллиативной помощи являются неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, проводимых в период радикального или паллиативного противоопухолевого лечения. В то же время специальные методы, используемые в борьбе против рака, такие, как лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение, также могут иметь место при оказании паллиативной помощи.

Главным в организации паллиативной помощи является исходная посылка, гласящая, что все виды этой помощи должны по возможности оказываться дома. Работники этой службы оказывают консультативную помощь больным на дому, а при необходимости и в стационарах перед выпиской, проводя при этом соответствующую психологическую подготовку больного и членов его семьи. При этом закладывается фундамент эффективности будущей помощи и лечения в домашних условиях. Больной и его родственники должны быть уверены, что за стенами больницы они не окажутся без внимания и должной поддержки, в первую очередь, конечно же, моральной и психологической. Психоэмоциональное состояние больного и его близких имеет большое значение при проведении дальнейшей работы. Центры паллиативной помощи не исключают, а даже предусматривают возможность самостоятельного обращения больных 2−3 раза в неделю за консультацией и необходимой помощью или поддержкой. Это намного упрощает и облегчает сосуществование больного и членов его семьи.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Это требует обязательного участия работников здравоохранения, которые, в свою очередь, должны быть обучены тому, как правильно и быстро оценить состояние больного, его нужды и возможности их удовлетворения, какие советы необходимо дать больному и членам его семьи. Они должны знать основные принципы применения различных лекарственных препаратов при проведении симптоматического лечения, в частности, анальгетиков, в том числе и наркотического ряда для борьбы с болью. Они должны обладать навыками психологической поддержки и помощи больному и, что немаловажно, также членам его семьи. Не следует исключать возможности привлечения для оказания помощи добровольных помощников, соседей. Однако основное бремя ухода за тяжелым больным ложится на членов его семьи, которые не должны забывать, что их близкий человек нуждается в специально подобранной и приготовленной, удобной для употребления пище. Семья должна знать, какие препараты и лекарства следует дать больному, как произвести ту или иную процедуру для облегчения страданий.

Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Однозначных критериев оценки качества жизни нет, да и, по-видимому, быть не может. Это понятие включает в себя физическое и психоэмоциональное состояние больного, его социальную активность. Паллиативная помощь и специальное противоопухолевое лечение не взаимоисключают, а дополняют друг друга, повышая тем самым эффективность терапии.

Основными страданиями онкологических больных в терминальной стадии заболевания являются: боль — 60−80%, кахексия — 50%, тошнота и рвота — 40%, запоры — 47%, проблемы в полости рта — 60%, дисфагия — 23%, урологические проблемы — 23%, одышка — 51%, кровотечения — 14%, слабость, утомляемость — 32%, пролежни — 19%, диарея — 4%, асцит — 6%, лимфоэдема.

Лечение хронического болевого синдрома является темой отдельного сообщения, а в этой лекции мы остановимся на других тягостных симптомах.

Поведение медицинской сестры в течение последних 48 часов в жизни пациента

Последние недели и дни онкологического больного всегда сопровождаются тяжелыми физическими страданиями и мучительным страхом смерти, В этот период на первое место наряду с паллиативными лечебными мероприятиями, позволяющими хотя бы на непродолжительный период улучшить качество жизни больного, выступает симптоматическое лечение болевого синдрома и необходимость борьбы с суицидальной настроенностью пациента.

Это период, когда день за днем наступает ухудшение (Р. Твайкросс).

Признаки:

Ё пациент прикован в основном к кровати;

Ё сонливость, тянущаяся долгими периодами;

Ё дезориентация, возникающая периодически;

Ё промежутки времени, когда пациент проявляет внимание, ограничены;

Ё пьет и ест очень мало или вообще ничего.

Основные симптомы в последние 48 часов:

Ё шумное, влажное дыхание — 56%;

Ё дизурические расстройства — 53%;

Ё беспокойство и активность —42%;

Ё боль — 51%;

Ё кашель, одышка — 2%;

Ё тошнота и рвота — 14%;

Ё потливость — 14%;

Ё спутанность сознания — 9%.

Лекарственная поддержка. Что нужно использовать?:

Ё анальгетики, противорвотные, анксиолитики, антихолинергические, От чего можно воздержаться?:

Ё кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антидепрессанты, противодиабетические, гипотензивные, витамины и минералы, бронхолитики, слабительные, Вливания — не продлевают жизнь, несмотря на все надежды. Они:

Ё увеличивают комфорт пациента;

Ё уменьшают слабость;

Ё замедляют процесс болезни.

Всегда можно найти какие-то психологические преимущества во вливании пациентам жидкости в маленьких количествах (капельницы, инъекции), т.к. такая терапия является частью культуры ухода за здоровьем; в каждом случае должен быть индивидуальный подход.

Психосоциальные аспекты подготовки родственников и близких к неминуемой и скорой утрате имеют большое значение и должны приниматься во внимание. Следует постоянно информировать родственников, что происходит, советовать не оставлять без внимания и ухода пациента до последних минут его жизни. Поддержка и общение с родственниками и друзьями пациента врачом вносит большие изменения в процесс потери близкого человека. Чувство озлобления или неудовлетворенности мешают и делают тяжелее их скорбь.

Заключение

Искусство общения медицинских работников с терминальными больными может быть образно определено как диалектика надежды. Стремление, всемерно используя все разумные основания, поддерживать надежду терминального больного — самая сильная сторона тех медиков, которые, не сообщая подлинной медицинской информации своим пациентам о состоянии их здоровья, тем самым защищают их от жестокой правды. Однако и сторонники права любого пациента на информацию о состоянии своего здоровья считают, что при этом до последней возможности желательно поддерживать у своих пациентов элемент надежды.

1. Тен Е. Е. Основы социальной медицины. М., 2010 г.

2. Шелестюк П. И. Клиническая онкология /лекции для врачей/ - Саратов, 1996.

3. Брюсов П., Зубарева П.(ред.). Клиническая онкология. Учебное пособие, 2012 г.