Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии

Заведующий кафедрой:

профессор Жмуров В.А.

Преподаватель:

ассистент Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного: …

диагноз: ЯБ ДПКс локализацией в луковице.

куратор: Дош Н.А.

группа: № 412

время курации:

Тюмень, 2000 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: …

Возраст: 37 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Национальность: русский

Образование: среднее

Место постоянного жительства: …

Место работы: МПК Атлант

Профессия: охранник

Дата поступления в клинику: 6 октября 2000 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на приступообразные, различной интенсивности боли в эпигастральной области, которые чаще всего возникают через 2−3 часа после еды. Очень редко возникают при выполнении какой-либо работы в наклон. Боли продолжаются от 10-х до 20-и минут и проходят после приёма пищи. Боли часто иррадиируют в правую половину грудной клетки, нередко возникают ночью. Отмечает перебои в области сердца, возникающие чаще всего после еды. Жалуется также на запоры, отрыжку кислым.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Признаки ЯБ отмечает с 1986 года, когда впервые появились интенсивные боли в эпигастрии справа при выполнении тяжёлой физической работы. Дважды лечился в стационаре с диагнозом ЯБ ДПК. С 1989 года нерегулярно обращался в стационар по поводу обострения язвы. Максимум отмечает обострение 2 раза в год. В течение последних 10-и лет стал ощущать усиление болей по ночам и после еды. Иногда на высоте болей появляется рвота.

Аллергологический анамнез не отягощён.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Родился в посёлке Берёзовка Кунгурского района Пермской области. Вырос в частном доме. В семье было 2 ребенка. Бытовые условия детства ниже среднего уровня. Заболевания, перенесённые в детском возрасте, не установлены (не помнит).

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ

Начал свою трудовую деятельность после окончания училища по специальности электросварщик. Характер и условия работы были связаны с перегреванием. В настоящее время работает охранником. Работал по схеме: сутки через двое. Очередной отпуск использовал ежегодно. О конфликтных ситуациях на работе не сообщает.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, перелом лучевой кости левой руки. Гепатит, туберкулёз, описторхоз отрицает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 16 лет. Выкуривает по пачке сигарет в 3 дня и более. Любит крепкий чай, кофе. Наркотических веществ не употребляет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Отец умер по старости в 70 лет, мать в 72 года от инфаркта миокарда. Брат скончался в 43 года от сердечной недостаточности.

НАСТОЯЩЕЕ СОСОТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Рост — 183 см. Вес — 83 кг. Тип конституции нормостенический. Осанка прямая. Походка ровная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у рёберной дуги 2 см., около пупка 2 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Выраженный акроцианоз ушных раковин, носогубного треугольника. Участков пигментации и депигментации не обнаружено. Тургор ткани снижен. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Наружные опухоли не выявлены. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Отёков на ногах не обнаружено. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Определяется субиктеричность склер и твёрдого нёба. Высыпаний на слизистых не выявлено. Мышечная система развита хорошо. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус и сила мышц достаточные, уплотнений и участков болезненности нет. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет. Конфигурация позвоночника правильная. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Неврологический статус без особенностей.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Нади подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха нарушено за счёт удлинения фазы выдоха. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка при сдавлении упругая.

При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется перкуторный звук с коробочным оттенком.

При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным — по VII ребру,

по средним подмышечным — по VIII ребру, а слева — по IX,

по лопаточным — по X ребру,

по задним подмышечным — по IX ребру,

по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,

подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям ограничена — 4−5 см. с обеих сторон,

высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) — 6 см. с обеих сторон.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушиваются ясный легочный звук.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Наблюдается небольшое набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также чуть видимая пульсация сонных и периферических артерий.

При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, локализованный, расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях — не наблюдается дефицит пульса. При пальпации лучевых артерий пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (синхронный) на обеих руках. Число сердечных сокращений составляет 78 ударов в минуту, пульс 78 ударов в минуту.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит на 1 см. правее правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1.5 см. кнаружи от левой грудино-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья увеличена на 1 см. с каждой стороны.

При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные, прослушивается акцент второго тона на легочной артерии, слабый дующий систолический шум на аорте. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Отмечается сухость во рту. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 13 см. пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр), безболезненна, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см., она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2−4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Шум плеска над желудком методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка и поджелудочная железа не прощупываются. Печень при пальпации стоя на 2 см. ниже края рёберной дуги, край ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 12 см., по передней срединно-ключичной линии — 10 см., по краю левой рёберной дуги — 9 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI ребре (ширина притупления 5 см.). Края селезёнки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см.). Стул оформленный, плотной консистенции

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена.

При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются.

Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Суточный диурез 2000 мл. Дневной диурез составляет 1400 мл., ночной — 600 мл.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице. Фаза обострения.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

Кал на яйца гельминтов.

Рентгеноскопия грудной клетки.

Кровь на реакцию Вассермана.

Анализ крови на сахар.