ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия

ДМС стало первым видом страхования, который был освоен российскими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в Российской Федерации. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленнее. Главная причина — отсутствие долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей в год увеличивается примерно на 15%, однако, не более 20% работающего населения РФ имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко[11].

Потребность в добровольном медицинском страховании непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы добровольного страхования чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающего населения, а фонды медицинского страхования формируются за счет платежей работающей части населения. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медицинского страхования.

Еще одной проблемой развития добровольного медицинского страхования является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще, например, дорогостоящие операции и процедуры.

ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т. д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных обязательным медицинским страхованием [11].

Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате, возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение, либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.

Также в связи с дискуссиями о реформе ОМС высказываются радикальные предложения оставлять часть причитающихся взносов на ОМС на предприятиях. Тем самым работодатель мог бы использовать эти средства вместе с собственными затратами на ДМС на качественное лечение своих работников. Привлекательность такого предложения очевидна. Однако его принятие неизбежно приведет к разрушению единой системы обязательного медицинского страхования, так как в России более половины населения относятся к категории неработающих, кроме того, немало людей, занятых на малых и средних предприятиях и в госсекторе, так что покупка полиса ДМС в большинстве случаев для них нереальна.

Еще одной важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Министерство Здравоохранения РФ. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует.

Расчет стоимости медицинских услуг делается разными способами: по смете расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и т. д.

Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ. Фактически стоимость медицинских услуг в добровольном страховании устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями.

При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок[12].

В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20−30%, а на страховые полисы — 10−15%. Результат — быстрый рост убыточности добровольного медицинского страхования, который в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке добровольного медицинского страхования.