Тактика психотерапевтического взаимодействия

Такие пациенты, действительно, требуют максимально индивидуализированного подхода в выборе тактики построения психотерапевтического контакта. При всех усилиях со стороны психотерапевта «рабочий альянс» с такими пациентами нередко оказывается под угрозой. Тем не менее представляются относительно перспективными следующие приемы психотерапевтического взаимодействия.

Важное значение приобретает способность психотерапевта продемонстрировать устойчивость в совладании с тревогой и страхами, не отрицая их появления под влиянием агрессивных манипуляций пациента. Психотерапевту как Другому не следует умалчивать об успехе агрессивного всемогущества Я пациента, а, наоборот, стоит открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевтических отношений. Одновременно с этим психотерапевт высказывает уважение той мощи, той силе, которая облечена в агрессивную форму, и выражает надежду, что эта сила может помочь преодолеть те проблемы, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что пациент может добиться успеха («может испугать даже психотерапевта») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях, и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых в прошлом была освоена агрессивно-протестная манера манипулирования Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать участвовать в формировании принципиально иных отношений Я — Другой. Качествами этих новых отношений становятся помощь и сотрудничество, в противовес насилию и конфронтации. Демонстрируя, как факт реальности, свою неспособность помочь пациенту помимо его воли, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от намерений «сделать что-то» вопреки желанию пациента. Этим психотерапевт гарантирует со своей стороны соблюдение границ Я — Ты, не разрушаемых вторжением, вмешательством, пусть и с благими целями, в судьбу другого человека.

3. Необыкновенно Грандиозный Я — Восхищающийся Другой. Отличительной особенностью пациентов, находящихся под влиянием соответствующих фантазий, является выраженное стремление привлечь к себе внимание. Эта группа пациентов, традиционно считающихся истериками, подробно описывалась разными авторами во всем многообразии типичных клинических проявлений. «Демонстративность» этих пациентов, как правило, ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т. д. В целом все эти определения имплицитно содержат в себе неодобрение и даже осуждение. Внимание психотерапевта привлекается к тому, чтобы быть начеку и не дать обмануть себя. Склонность к манипулированию, свойственная таким пациентам, также оценивается негативно-критически, особенно в отечественной психиатрической традиции. Поэтому в качестве «противошерстной» тактики рекомендуется конфронтация, разоблачающая «фальшивость» и обнаруживающая «заурядность», с дальнейшим убеждением в этом истерических пациентов. При этом усилия пациентов по созданию имиджа грандиозности вообще остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения этих усилий начинается построение психотерапевтического контакта с такими пациентами. В самых крайних случаях так называемой патологической лжи восхищение вызывает полет фантазии пациента (например, один из наших пациентов, профессиональный певец, завораживающе рассказывал о своей необыкновенной способности общаться со змеями, полюбившими его за тембр голоса, как известно, змеи глухи). В ряде же случаев пациенты рассказывают о том, что они на самом деле хорошо умеют, чего им удалось добиться, принося в качестве «вещественных доказательств» своих успехов «продукты своего труда» или памятные фотографии (например, один пациент приносил нам кипы своих достаточно оригинальных рисунков и альбомы фотографий, на одной из них он был запечатлен беседующим со знаменитой Клаудией Шиффер).