Лечение ожирения. 
Метаболический синдром и артериальная гипертония

Первостепенной и патогенетически обоснованной задачей являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Эффект от уменьшения массы тела на уровень АД был продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР-1 [13], TAIM, TOMHS [14, 15].

Программа по уменьшению массы тела включает:

Немедикаментозные мероприятия:

• — диета;
• — обучение больных;
• — ведение дневника питания;
• — изменение пищевых привычек;
• — физические упражнения.

Медикаментозные методы.

Необходимо убедить пациента, что ожирение — хроническое заболевание, которое требует пожизненного лечения. Рассчитывая калорийность диеты, не нужно стремиться к достижению идеальной массы тела. Достаточно добиться снижения массы на 5−10% в год и поддержания на этом уровне. Результаты многочисленных исследований показали, что уменьшение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10% [16] Больным необходимо рекомендовать и рассчитывать гипокалорийную диету с дефицитом 500−600 ккал, со сниженным содержанием жиров в потребляемой пище до 20−30% и повышение доли углеводов до 50−60%, которая способствует уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. Следует ограничить легко усваиваемые углеводы и отдать предпочтение углеводам с длинной цепью, которые расщепляются медленно. Диета должна иметь гиполипидемическую направленность: допустимое содержание ненасыщенных жиров не должно превышать 10%. Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ лечения ожирения. При голодании клетки не получают глюкозу — основной источник энергии и переходят на альтернативный источник энергии — жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел.

Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий лимитированный срок, так как это не поможет изменить стереотип питания на длительное время и способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрому увеличению массы тела. Все это ведет к низкой комплаентности больных. Очень важно научить больного изменить пищевые привычки и образ жизни. Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует больного, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету.

Очень важно повышение физической активности, что следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Было показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере массы тела, но и облегчает дальнейшее поддержание ее оптимальных значений.

К сожалению, одними диетическими мероприятиями не всегда можно добиться желаемого уменьшения массы тела и тем боле удержать ее на достигнутом уровне. В таких случаях встает вопрос о присоединении лекарственных препаратов, способствующих уменьшению массы тела.

Показанием к их применению является:

• · ИМТЋ30 кг/м2,
• · ИМТ=27 кг/м2, но в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД типа 2 и наличием факторов риска (дислипидемия, АГ и СД типа 2).

Препараты для уменьшения массы тела подразделяются на:

• · центрального действия,
• · периферического действия,
• · различного действия (гормон роста, андрогены).

Применение препаратов центрального действия ограничено у больных с сердечно-сосудистыми факторами риска, так как они обладают системным действием. Многие из них были сняты с производства из-за серьезных побочных эффектов, наиболее опасным из которых являлось возникновение тяжелой легочной гипертонии. Больным МС целесообразнее с точки зрения безопасности применять препараты периферического действия. Наиболее изученным, эффективным и безопасным в настоящее время является орлистат [17]. Механизм его действия специфически направлен на переваривание жира. Он ингибирует желудочно-кишечные липазы — ключевые ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты со сниженным содержанием ХС.

Лечение ожирения должно быть комплексным, включая немедикаментозные и медикаментозные методы, и должно проводиться пожизненно. Положительные результаты таких нелегких, кропотливых и долгосрочных мероприятий намного превосходят трудности по их проведению, поскольку они могут улучшить качество жизни, продлить и спасти жизнь больного.