ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Живет в семье, бытовые условия удовлетворительные, работает по профессии. пациент флегмонозный холецистит диагноз Травмы: перелом ключицы.

Гемотрансфузий не было.

Операции: нет.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.

Контакты с инфицированными больными отрицает. В эпидемиологические очаги в течение последних 3х лет не выезжала.

Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, сахарный диабет — отрицает.

Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Прием медикаментов и лекарственной непереносимости нет.

Наркоамнамнез: самостоятельно наркотические препараты не употребляла. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.

НАСТОЯЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (Status preasens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Больная астенического телосложения, умеренного питания. Психическое состояние: больная в сознании, адекватна, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии, видимых отеков нет.

Неврологический статус: очаговой симптоматики со стороны центральной и периферической нервной системы нет.

Система органов дыхания

Жалобы: нет.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не нарушено. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, нади подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастрального угл прямой, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД — 18.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения

Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца не расширены, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 82 уд/мин. Пульс 82 уд/мин.

Система органов пищеварения

Диспепсические явления отсутствуют, аппетит снижен. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Язык сухой, покрыт белым налетом.

Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий. Селезенка не пальпируется.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы прослушиваются.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота темпанический.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Газы отходят.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка — цилиндрической формы, диаметром около 1−2 см, мягкой консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит, поверхность гладкая.

Слепая кишка — цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром 2 см, не урчит, легко смещается, безболезненна, поверхность гладкая.

Восходящая ободочная кишка — не пальпируется Нисходящая ободочная кишка — не пальпируется Поперечная ободочная кишкапальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) — диаметром- 2 см, мягкой консистенции, цилиндрической формы, безболезненна, не урчит.

При глубокой локальной пальпации: эпигастральная область безболезненная; пилородуоденальная область безболезненная; перитонеальных симптомов нет.

Аускультация: Прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень и желчный пузырь

Пальпация: нижний край печени острый, гладкий, ровный, мягкооэластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Определяется дно желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи — отрицательные.

Поджелудочная железа

Не пальпируется.

Селезенка

При осмотре селезенки ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, ограничений дыхательных экскурсии брюшной стенки в этой области нет.

Перкуссия:

Ширина селезенки (поперечный размер — по средней подмышечной линии) — 4,5 см.

Длина селезенки (продольный размер) — 10 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеков нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве. Больная спокойна и контактна. Настроение ровное. Лицо симметричное. Менингеальных признаков нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не увеличена и безболезненна при пальпации.