Ревматизм. 
Контроль и оценка эффективности лечения ревматизма

Этиология, патогенез и клиническая картина при ревматизме

Ревматизм (ревматическая лихорадка) — это системное, иммунное, асептическое воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее как отсроченное следствие стрептококковой (обычно глоточной) инфекции. Оно поражает суставы, центральную нервную систему, кожу и подкожные ткани, но главная опасность ревматизма заключается в поражении сердца.

Эпидемиология. В большинстве случаев ревматизм начинается в возрасте 5−15 лет. Чаще (70%) болеют женщины. Если за последние 30−40 лет по данным ВОЗ частота ревматизма в высокоразвитых странах снижалась, то в слаборазвитых государствах он остается одной из основных причин инвалидизации и смертности населения, особенно детей и подростков. В странах СНГ распространенность ревматизма среди взрослого населения составляет 1,2−2%.

Этиология. По современным воззрениям, ревматизм представляет собой заболевание, индуцируемое b-гемолитическим стрептококком группы А. Этиологическая роль стрептококка в развитии ревматизма подтверждается следующими факторами:

• · имеются многочисленные клинические и эпидемиологические исследования, демонстрирующие тесную связь появления стрептококковой инфекции (СИ) с началом ревматизма;
• · в острой фазе ревматизма почти всегда обнаруживаются иммунологические признаки перенесенной ранее СИ (повышенные титры антител к стрептококковым антигенам);
• · в проспективных исследованиях было показано, что обострения ревматизма начинаются вслед за перенесенной СИ;
• · первичные и повторные атаки ревматизма можно предотвратить адекватным лечением или профилактикой СИ антибиотиками

«Воротами» СИ при ревматизме, как правило, служит глотка (экссудативный стрептококковый фарингит). В развитии заболевания определенную роль играют генетические (наличие аллоантигенов к b-лимфоцитам) и социальные (плохие материально-бытовые условия) факторы.

Патогенез. Механизм, в соответствии с которым стрептококк запускает патологический процесс, остается неизвестным. Предполагают, что некоторые М-серотипы b-гемолитического стрептококка имеют антигенное сходство с макроорганизмом. При внедрении таких серотипов в организм человека образуются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца и других органов. Системность поражения при ревматизме связана с длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в различных органах и тканях. Таким образом, ревматизм в настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание, индуцируемое стрептококком.

Патологическая анатомия. При ревматизме развивается системное воспалительное поражение соединительной ткани, причем основные патологические изменения происходят в сердце. Они проявляются эндокардитом, миокардитом и перикардитом. Гистологически выделяют три стадии такого поражения. Первая, острая стадия характеризуется мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани с инфильтрацией ее полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Во второй, подострой стадии формируются гранулемы Ашоффа-Талалаева, представляющие собой периваскулит с зоной некроза в центре, окруженной мононуклеарами и гигантскими клетками. Такие гранулемы, расположенные в миокарде или эндокарде, считаются типичной и специфичной чертой ревматического процесса. В третьей, завершающей фазе, развиваются процессы фиброза и склероза.

Наиболее опасное проявление ревматизма — бородавчатый вальвулит, заканчивающийся фиброзным утолщением и слипанием створок, сухожильных хорд с развитием стеноза и недостаточности клапанов. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трехстворчатый, крайне редкоклапан легочной артерии. Перикардит сопровождается серозно-фибринозным выпотом, наложением волокнистых элементов фибрина, может завершаться кальцификацией перикарда. Поражение суставов характеризуется доброкачественными экссудативными изменениями без образования рубцов и деформаций. Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита и очаговой воспалительной инфильтрацией. В основе поражения нервной системы лежит ревмоваскулит и патологические изменения в клетках полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка.

Классификация. В классификации ревматизма указываются:

• · фаза болезни (острая — «острая ревматическая лихорадка», хроническая — «хроническая ревматическая болезнь сердца»);
• · активность воспалительного процесса (активный — I, II, III степени, неактивный);
• · клинические проявления заболевания (кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки и т. д.);
• · последствия (порок сердца, без порока серда);
• · наличие и выраженность седечной недостаточности (стадия, функциональный класс).