Этиология и патогенез энуреза

Причины ночного недержания мочи до конца неясны. Энурез является результатом комбинации следующих предрасполагающих факторов: полиурии, дисфункции мочевого пузыря и трудностей пробуждения.

У части детей с энурезом отмечается образование непропорционально большого количество мочи в ночное время. Это объясняется отсутствием ночной продукции антидиуретического гормона гипофиза — вазопрессина [7]. Также известно, что ночное недержание мочи может возникнуть и у «сухих» детей из-за чрезмерного употребления жидкости перед сном [8]. Применение вазопрессина (аналога десмопрессина) позволяет детям с недержанием мочи (особенно с полиурией) оставаться ночью сухими [9]. Однако особенности патогенеза ночного недержания мочи нельзя объяснить только снижением уровня вазопрессина, т.к. не все дети с энурезом имеют полиурию [10]. Некоторые «сухие» дети имеют ноктурию, а не энурез [11] и при наличии полиурии не понятно, почему дети не просыпаются для мочеиспускания.

У многих детей ночное недержание мочи вызывается не переполнением мочевого пузыря, а ночной гиперактивностью детрузора. Косвенным свидетельством этого является высокая частота энуреза и ургентного недержания мочи у одного и того же ребенка [12], а также уменьшением объема порции мочеиспускания у детей с энурезом по сравнению с детьми без энуреза [13]. Гиперактивность мочевого пузыря подтверждается при проведении уродинамических исследований у детей с рефрактерным к лечению энурезом [14].

Как правило, у детей с энурезом отмечается нарушение сна (фаза пробуждения), что мешает им ночью проснуться для посещения туалета [15]. Ночное недержание мочи у ребенка может быть обусловлено и «глубоким сном», что подтверждается наблюдениями родителей и данными исследований по оценке объективных порогов пробуждения [16,17]. Нарушение фазы пробуждения может быть обусловлено самими стимулами (в данном случае, полный или гиперактивный мочевой пузырь), которые действуют как постоянный раздражитель, и организм, в конечном итоге, перестает на них реагировать.

Расстройство пробуждения может быть следствием нарушений координации сна на уровне ствола головного мозга. В настоящее время появились доказательства того, что за базовое нарушение функционирования ствола головного мозга отвечают три структуры: голубое пятно (LC), играющее основную роль в пробуждении ото сна, норадренергическая группа нейронов в верхних отделах моста [19] и центр мочеиспускания [20], который координирует рефлекс мочеиспускания и функционально и анатомически перекрывается c LС. Голубое пятно также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые продуцируют вазопрессин [21]. В последнее время активно проводятся работы по изучению изменений в этой области мозга у детей с недержанием мочи [22, 23].

В настоящее время выделяют два основных типа энуреза:

• · Энурез, при котором ночная полиурия связана с низким уровнем вазопрессина в течение ночи и высокой вероятностью ответа на терапию десмопрессином.
• · Энурез, при котором емкость мочевого пузыря меньше возрастной нормы, что связано с гиперактивностью мочевого пузыря. Этот вид энуреза схож с подтипом НМСЭ с проявлениями симптомов нижних мочевых путей, со сниженным ответом на десмопрессин и более высокую вероятность ответа на терапию принудительного пробуждения [18].

Энурез так же может быть обусловлен рядом заболеваний: в редких случаях это могут быть болезни, сопровождающиеся полиурией (сахарный или несахарный диабет, неолигурическая почечная недостаточность и др.) [24], инфекция мочевыводящих путей (ИМП), запоры [25], нейрогенный мочевой пузырь, пороки развития мочевых путей (клапаны уретры), храп или апноэ во время сна [26].

В последнее время все больше внимания уделяют изучению психологических факторов и стресса в развитии и персистировании энуреза у детей [6]. Однако в ряде исследований последних лет показано, что не психологические факторы ведут к энурезу, а напротив — энурез приводит к поведенческим аномалиям и социальной дезадаптации, причем нарушения поведения у детей 5 лет и старше отмечаются вне зависимости от частоты энуреза [26, 27]. Установлено, что после излечения от энуреза у детей обычно наблюдаются положительные психологические изменения [28].