Известно, что АГ является одним из самых распространенных сердечнососудистых заболеваний, которым страдшот до 42% населения России (Шальнова С. А., 2001). Сердечно — сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называли эпидемией XX века (Оганов Р. Г., 2004). В России отмечен рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, в связи с чем общество несет значительные потери от инвалидности и смертности от этих болезней. В течение многих лет они являются ведущей причиной смерти населения во многих экономически развитых странах (Чазов Е.И., 2004), на их долю приходится половина всех смертей. Особенно быстрый рост смертности наблюдается в России (Оганов Р.Г., 1998, БритовА.Н., 2001).
Отмеченное приводит к тому, что в формировании современных негативных тенденций в России лидирующее положение занимают сердечнососудистые заболевания (ССЗ). Они основополагающим образом влияют на основные медико-демографические показатели: заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность и качество жизни (КЖ) населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г. Я., 2000; Чазов Е. И., 2004).
Прогноз больного АГ определяется не только повышенным уровнем АД, но и сопутствующими факторами риска, такими как нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, поваренной соли, стрессы, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и др. Наличие этих факторов многократно ухудшает прогноз заболевания. Однако, борьба с ними проводится крайне недостаточно, как на уровне врача лечебно-профилактического учреждения, так и в масштабах государства. Среди отмеченных факторов риска психосоциальные факторы представляют повышенный интерес. Достигнут существенный прогресс в количественной их оценке, что позволило выявить как психологические особенности, так и социальное окружение, влияющее на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Главная задача, которая в свое время была поставлена перед отечественной кардиологической службой — снизить высокую распространенность ССЗ в обществе, уменьшить обусловленный ею груз инвалидизирующих последствий и преждевременной смертности, все еще далека от своего разрешения. Ситуация в большей мере обострилась в период социально-экономической перестройки общества, сопровождающейся постоянным воздействием стрессовых ситуаций на большие группы населения, усилением антропогенного влияния среды обитания (Гафаров В.В. с соавт., 2000; Ога-нов Р.Г., Масленникова Г. Я., 2000). В этих условиях возникают явления, которые ломают традиционно сложившиеся представления о здоровье человека, и требуют перехода к концепциям популяционного здоровья (Глазунов И.С., 1989). Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения АГ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску.
Клиницистам давно известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД) развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau V. и Braunwald Е. схемой «сердечно-сосудистого континуума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической). В связи с ростом АГ среди всех слоев населения наиболее остро в последние годы стала проблема осложнений, среди которых наибольший удельный вес занимают мозговые инсульты и инфаркт миокарда. Ишемиче-ский инсульт (ИИ) является второй по частоте причиной смертности населения планеты, а его доля в структуре всех инсультов, по данным Albers G.W. et al. (2001), составляет около 85%. По данным Hankey G.J. et al. (1999), на 1 млн. населения Европы за год случается 2400 ИИ и 500 преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Наблюдение в течение 1 года за 2400 больными, перенесшими ИИ, показало, что 20% больных умерло в первые 3 месяца от последствий инсульта, к 12 месяцу наблюдения инвалидами остались 35% больных, а 9% умерло от других сердечно-сосудистых причин. Полное восстановление после ИИ отмечено только у 46% больных. По данным академика Скоромца А. А. (1997), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.
С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В., 1980; Роуз Дж., Блэкберн Г., Гиллум Р. Ф. и др., 1984; Глазунов И. С., 1989; Константинов В. В., 1995).
Цель работы — изучение особенностей распространенности АГ, ее факторов риска и осложнений среди взрослого населения сельского административного образования по данным выборочного, клинико-эпидемиологического исследования.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
1. Изучить половозрастные особенности распространенности, структуры и динамики артериальной гипертензии и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области.
2. Изучить особенности распространенности и выраженности отдельных факторов риска, поведенческих реакций среди лиц разного пола и возраста, больных АГ.
3. Выявить особенности информированности населения и больных АГ о клинической симптоматике АГ, ее осложнений (мозговой инсульт, острый инфаркт миокарда).
4. Разработать рекомендации по профилактике АГ и ее осложнений.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ распространенности АГ, больничной летальности среди населения сельского административного образования Новгородской области от АГ и ее осложнений.
Осуществлен одномоментный рандомизированный анализ социального состава и поведенческих реакций у больных АГ, по результатам выборочного исследования, с разработкой современного профиля медико — социального портрета пациентов.
Впервые проведена ранжировка факторов риска по их выраженности действия на АГ в условиях сельского административного образования. Изучены половозрастные особенности развития осложнений АГ в условиях сельского административного образования.
Представлены данные об особенностях информированности населения о первичной симптоматике АГ и ее осложнениях.
Разработана методология математического анализа полученных данных.
Научно — практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить клинико-эпидемиологические особенности АГ и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области. Оптимизации качества лечения этих больных способствует визуализация медико-социального состава и поведенческих реакций у больных.
Полученные в исследовании результаты легли в основу протокола лечения больных АГ и ее осложнений.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения администрации Новгородской области (2004), и информационных документов при составлении комплексных планов профилактики, лечения больных АГ.
Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу терапевтических отделений Валдайской, Маловишерской ЦРБ, Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней, последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (В.Новгород, 2004. — 67 е.).
Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
Международной конференции «Анализ смертности населения в Российской Федерации: возможности для улучшения здоровья» (Москва, 1997);
Международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Новгород, 1999);
VII итоговой научной конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (В. Новгород, 2000);
VIII итоговой научной конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (В. Новгород, 2001);
Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002);
Всероссийской конференции «Профилактика артериальной гипертонии» (В. Новгород, 2002);
Всероссийской конференции «Статистика в медицине и здравоохранении на современном этапе» (В. Новгород, 2002);
Всероссийском совещании «Вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Вологда, 2003);
Сессии Новгородского научного центра СЗО РАМН (В.Новгород, 2004);
Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области.
2. Среди осложнений АГ в сельской местности наибольшее частоту осложнений составляют инфаркты миокарды (у мужчин) и ишемические инсульты (у женщин).
3. Из факторов риска в сельской местности ведущими в молодом возрасте являются алкоголизация и табакокурение, у лиц среднего и пожилого возраста — избыточная масса тела (у женщин) и абдоминальное ожирение (у мужчин), низкая физическая активность.
4. В основу системы профилактики АГ и ее осложнений в сельской местности должны быть положены мероприятия, направленные на минимизацию действия поведенческих факторов риска.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 324 источника, в том числе 150 иностранных авторов.
1. Результаты исследования среди сельского населения на распространенность АГ показали что, в целом она выше у мужчин (62,0%), чем у женщин (52,5%), и значительно превышает общероссийские показатели (около 40%) и показатели распространенности АГ в городской местности Северо-Запада (37,24%).
2. Среди осложнений АГ, определяющих уровень смертности населения, в сельской местности основными являются мозговые инсульты и инфаркты миокарда. В то же время в структуре больничной летальности первое ранговое место занимает ОИМ (39,3%), второе — цереброваскулярные болезни (25,1%) и третье — ХИБС (18,7%). Общий уровень заболеваемости инсультами в среднем среди мужчин превышает аналогичный уровень среди женщин в 2,05 раза и равен 8,2 на 1000 среди мужчин, у женщин — 4,0 на 1000 населения. Наиболее значимые тендерные различия отмечаются в возрастной группе 60−69 лет, когда уровень заболеваемости среди мужчин составляет 16,3 на 1000 населения, среди женщин — 7,5 на 1000 населения (индекс соотношения = 2,15).
3. Распространенность ОИМ среди мужчин в 2,35 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Наиболее значимые различия отмечены в возрастной группе 40−49 лет, 60−69 лет и 70 лет и старше. Таким образом, можно отметить доминирующую поражаемость мужской субпопуляции острыми инфарктами миокарда.
4. Динамика и структура инсультов среди населения района имеет следующие особенности: v.
У мужчин, в сравнении с женщинами значительно чаще (в 5−6 раз) развивается геморрагический инсульт.
Соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов у мужчин примерно одинаковое (1:1), тогда как у женщин частота развития ишемического инсульта превышает частоту развития геморрагического инсульта в 7−8,5 раз. Преобладание частоты ишемического типа инсульта над геморрагическим заметно возрастает у женщин в периоде перименопаузы.
5. Имеется тенденция к росту числа осложнений АГ в сельской местности независимо от тендерных различий с преобладанием больничной летальности от инсультов среди женщин и от инфаркта миокарда — среди мужчин.
6. Среди сельского населения отмечается выраженность факторов риска связанных со злоупотреблением алкоголя и табакокурением, адинамией, избыточной массой тела у женщин и абдоминальным типом ожирения у мужчин.
7. Уровень информированности населения об основной симптоматике АГ и ее осложнениях достаточно высок, однако действия населения по реализации знаний крайне низки и неадекватны, что приводит к поздним обращениям в общелечебную сеть и развитию осложнений. Учитывая значимость выявленных половозрастных особенностей развития осложнений АГ (ОИМ и ОНМК) и летальности от них, весьма актуальной становится необходимость активного выявления больных АГ и проведения профилактических и медикаментозных антигипертензивных мероприятий.
Практические рекомендации.
1. Профилактические мероприятия необходимо осуществлять дифференцировано, с учетом значимости отдельных факторов риска развития АГ у лиц разного возраста и пола.
2. Необходимо осуществлять активное выявление больных АГ, информировать их в школе гипертоников об основных проявлениях осложнений, проводить эффективную антигипертензивную терапию.
3. Для снижения и профилактики уровня осложнений АГ требуется полностью пересмотреть механизм передачи информационных материалов для населения по АГ и ее осложнениям, для чего необходимо проведение специальных качественных и количественных социологических исследований.
