Алкогольный абстинентный синдром: клиническая картина метаболических нарушений и прогноз осложнений

Актуальность проблемы. Алкоголизм является одним из сложных патологических процессов, приводящих к существенным экономическим, медико-социальным и духовным потерям [Онищенко Г. Г., 2002; Халтурина Д. А., 2007; Кошкина Е. А. и др., 2009]. Около трети всех смертей в РФ связаны с алкоголем [Бохан Н. А., Мандель А. И., 2007; Немцов А. В., 2007], 50% всех убийств, 40% разбойных нападений, 35% изнасилований [Стар-шенбаум Г. В., 2005; Разводовский Ю. Е., 2009], более половины серьезных дорожно-транспортных происшествий происходит в алкогольном опьянении [Гундаров И. А., 2004]. Наиболее острой проблемой современного общества является рост потребления алкоголя, заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами [Уткин С. И., 2003; Уваров И. А., 2009]. В 2008 г. наркологической службой РФ зарегистрировано 2 млн 728 тыс. больных (1920,7 на 100 тысяч человек), что составляет почти 2% от общей численности населения [Кошкина Е. А. и др., 2009].

Опасность алкогольной зависимости определяется присоединением коморбидных соматоневрологических и психопатологических расстройств к собственно аддиктивному [Бохан Н. А., Коробицина Т. В., 2000]. Соматические заболевания среди лиц, страдающих алкоголизмом, встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции [Гирич Я. П., Коробицина Т. В., 2000; Бохан Н. А., Мандель А. И., 2003, 2007]. У 50% злоупотребляющих алкоголем имеются отчётливые клинические признаки поражения сердца [Peterson J. В. et al., 2006], тяжелая сердечная недостаточность развивается у 5% больных алкоголизмом [Афанасьев В. В., 2002, 2004]. У 62,3% мужчин, злоупотребляющих алкоголем, отмечаются гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца [Ceccanti М. et al., 2006]. К прямому токсическому действию этанола на систему кроветворения относят нарушение и подавление гемопо-эза [Кушнерова Н. Ф., 2003; Бохан Н. А., 2004; Солонский А. В., 2006; Parmahamsa М., 2004].

Больные алкоголизмом восприимчивы к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Многими исследователями установлено, что контингент больных туберкулёзом лёгких преимущественно формируется из лиц, злопо-утребляющих алкоголем [Найденова, Н. Г., 2002; Spies С., 2006; Yeh М. Y., 2007] и проблема туберкулёза может быть решена только вместе с решением проблемы алкоголизма [Hasker Е., 2008]. Установлена связь между потреблением алкоголя и развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта [Frenzer А., 2002; Burim R. V., 2004]. Алкоголь не только действует на слизистую оболочку органов пищеварения, но и изменяет состояние ЦНС, регулирующей функцию последних, нарушает гигиену питания [Соловьева Н. В. и др., 2007; Challand С., 2008]. Алкоголь считается одной из ведущих причин поражения печени [Рослый И. М. и др., 2004; Mello Т., 2008]: полагают, что в 20—50% случаев цирроз печени вызывает именно алкогольная интоксикация [Маевская М. В., 2001; Никитин И. Г., 2007].

Среди женщин, злоупотребляющих спиртными напитками, уровень гинекологических заболеваний выше в 2,5 раза, чем у непьющих женщин [Оразмурадов А. А., 2007; Augustycska В., 2007]. У мужчин отмечается феминизация организма [Walter М., 2007], которая проявляется эректильной дисфункцией, гинекомастией, но может протекать и бессимптомно [Гали-мов Ш. Н. и др., 2005; Высокогорский В. Е., 2007; Dhawan К., 2002]. Уровень психических расстройств у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза превышает уровень психической заболеваемости мужского населения [Сиволап Ю. П., 2003; Воробьева О. В., 2005; Reulbach U. et al., 2007]- число обращений по поводу психозов и неврозов у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 1,4—2 раза больше. Психические расстройства у женщин также нередко связаны с явным или маскированным алкоголизмом [Галактионов О. К., 1999]. Неврологическая симптоматика — одна из основных составляющих в клинической картине алкогольной зависимости. По мнению R. D. Myers, В. A. McMillen и A. Adell (1995), алкоголь действует на многие, возможно на все, нейротрансмиттерные системы мозга. Низкие дозы алкоголя стимулируют дофамин-, серотонини норадренергическую системы [Volkow N. D. et al., 2007]. Предполагают, что дисбаланс в этой системе регуляции может быть одним из условий, способствующих формированию алкогольных психозов (делирия, депрессии, параноидов). Алкогольные психозы переносят 10% больных с зависимостью, а вероятность летального исхода при этом осложнении достигает значения 5—8% [Уваров И. А., 2008; Сиволап Ю. П. и др., 2009].

Среди факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости, указываются социальные, психологические, биологические [Иванец Н. Н., 2002; Заиграев Г. Г., 2002]. Важная роль в развитии алкоголизма принадлежит наследственности, которая проявляется как через возможности ферментных систем, ответственных за метаболизм алкоголя в организме, так и через наследуемые особенности личности, предрасполагающие к употреблению алкоголя [Софронова А. Г., 2003; Семке В. Я. и др., 2003; Арзуманов Ю. Л. и др., 2003], особенно при наличии психотравмирующих событий [Ковалев А. А., 2004; Крылов Е. Н., 2004; Пайкова Л. Н., 2004].

Нарушения обменных процессов в организме вследствие алкогольной интоксикации и развивающегося абстинентного синдрома считаются важнейшими патогенетическими факторами заболевания [Рослый И. М. и др., 2004; Высокогорский В. Е., 2006; 2007]. Это определяет актуальность изучения метаболических реакций организма при синдроме отмены алкоголя, а результаты исследований позволят не только расширить и уточнить знания о патогенезе указанного состояния, но и выделить информативные критерии оценки тяжести течения патологического процесса.

Цель исследования: установить взаимосвязь метаболических изменений с тяжестью течения алкогольного абстинентного синдрома и выявить критерии прогноза развития у больных его осложнения в виде делирия.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-биохимических показателей крови у больных с осложненным и неосложненным алкогольным абстинентным синдромом в динамике заболевания.

2. Определить активность метаболических НАД (Ф)-зависимых ферментов в периферической крови практически здоровых мужчин и больных с осложненным и неосложненным алкогольным абстинентным синдромом в динамике заболевания.

3. Изучить взаимосвязи метаболических изменений с тяжестью течения алкогольного абстинентного синдрома.

4. Выявить критерии, позволяющие прогнозировать осложнения алкогольного абстинентного синдрома.

5. Предложить варианты коррекции метаболических нарушений у больных для профилактики осложнений алкогольного абстинентного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели активности дегидрогеназ в цельной периферической крови больных с алкогольным абстинентным синдромом являются информативными параметрами, отражающими характер обменных нарушений в организме.

2. Степень выраженности метаболических изменений в организме больного с неосложненным и осложненным вариантами алкогольного абстинентного синдрома зависит от тяжести течения патологического процесса.

3. Показатель активности фермента глицерол-3-фосфатдегидро-геназы может быть использован в качестве критерия, позволяющего прогнозировать развитие делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома.

4. Больным с психопатологическим вариантом течения алкогольного абстинентного синдрома и «пограничным» показателем активности фермента глицерол-3-фосфатдегидрогеназы необходимо назначение метаболических корректоров на начальном этапе терапии для предупреждения развития алкогольного делирия.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, включающее в себя оценку клинической картины заболевания, биохимических и клинико-физиологических показателей, ферментативные характеристики цельной периферической крови в норме, при осложненном и неослож-ненном алкогольном абстинентном синдроме. Выявлена зависимость тяжести течения алкогольного абстинентного синдрома от изменений метаболических параметров периферической крови больных, что позволило разработать оригинальный метод прогноза течения и развития осложнений алкогольного абстинентного синдрома по информативным метаболическим параметрам крови. Предложена программа терапевтической коррекции метаболических нарушений в соответствии с ферментативными показателями крови в целях профилактики развития алкогольного делирия у больных с зависимостью от этанола.

Практическая значимость. Полученные результаты выявили новые элементы патогенеза осложнений хронической алкогольной интоксикации, обусловленные метаболическими нарушениями в организме больных, которые могут быть использованы для оценки тяжести течения алкогольного абстинентного синдрома. Результаты исследования являются основой для обоснования возможности включения в комплексную терапию больных с алкогольным абстинентным синдромом препаратов, корригирующих обменные процессы в организме. По результатам исследования разработан «Способ прогноза развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома», получен патент РФ на изобретение № 2 353 934 от 27.04.2009 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации используются при обучении студентов и врачей, проходящих повышение квалификации, на кафедре психиатрии и наркологии ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены на второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008) — на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в 21-м веке» (Новосибирск, 2008) — на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Томск, Красноярск, 2008) — на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из них — в изданиях, рекомендуемых ВАК РФполучен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 242 источника, в том числе 158 отечественных и 84 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 21 таблицей.

125 ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамический анализ выявил гетерогенность больных с алкогольным абстинентным синдромом в зависимости от выраженности метаболических расстройств, определяющих наличие и тяжесть его осложнений.

1.1. У 45,2% больных (2,1% с высокопрогредиентным, 89,4% со сред-непрогредиентным и 8,5% с малопрогредиентным вариантами течения заболевания) с показателями метаболических нарушений по Г-З-ФДГ от 19,41 до 34,49 мкЕ/мкл алкогольный абстинентный синдром не осложняется развитием алкогольного делирия. В клинической картине ААС преобладает нейрове-гетативный вариант ААС (65,9%), реже развиваются висцеральный (27,7%) и церебральный (6,4%) варианты ААС.

1.2. У 29% больных (6,9% с высокопрогредиентным, 82,8% со сред-непрогредиентным и 10,3% с малопрогредиентным вариантами течения заболевания) с показателями метаболических нарушений по ГЗФДГ от 36,31 до 81,29 мкЕ/мкл алкогольный абстинентный синдром осложняется развитием алкогольного делирия еще на догоспитальном этапе. Развившийся делирий протекает типично в 62,1% случаев, как абортивный — у 17,2% больных, у

20.7% пациентов отмечается тяжелое его течение.

1.3. У 22,0% больных (86,4% со среднепрогредиентным и 13,6% с малопрогредиентным вариантами течения заболевания) с показателями метаболических нарушений по ГЗФДГ от 45,75 до 95,88 мкЕ/мкл алкогольный абстинентный синдром на 2—3-й сутки проводимой терапии осложнился развитием алкогольного делирия: типичного в 59,1% случаев, абортивного — у

31.8% пациентов, в 9,1% случаев — тяжелого.

2. Наиболее злокачественным клиническим вариантом ААС является психопатологический, сопровождающийся высоким уровнем ГЗФДГ, в 74,85% случаев приводящий к развитию алкогольного делирия.

3. Развитию алкогольного делирия может способствовать присоединение к основному заболеванию острой коморбидной патологии (пневмония, острый панкреатит и др.). В таких случаях ААС осложняется делирием и при «пограничных» значениях активности фермента ГЗФДГ.

4. Наиболее чувствительным индикатором метаболических нарушений при алкогольном абстинентном синдроме является уровень фермента глице-рол-3-фосфатдегидрогеназы, превышение активности которого свыше 35,71 мкЕ/мкл крови с высокой достоверностью указывает на возможность развития делирия как осложнения алкогольного абстинентного синдрома.

5. Алкогольный абстинентный синдром в 85,7% случаев сопровождается развитием гипергликемии как результата снижения усвоения глюкозы тканями за счет уменьшения проницаемости клеточных мембран под действием медиаторов симпатоадреналовой системы в условиях ее активации. При этом внутриклеточный дефицит глюкозы компенсаторно вызывает интенсивное потребление аминокислот в энергопродуцирующих реакциях ЦТК, что приводит к угнетению пластических процессов и развитию гипопротеи-немии. Снижение субстратной обеспеченности цикла приводит к накоплению пирувата, ингибирующего активность реакции лактат-пируват в гликолизе, и увеличению объема внутриклеточного лактата, что обеспечивает развитие ацидоза как элемента ААС, утяжеляющего его течение.

6. У больных с высокопрогредиентным и среднепрогредиентным вариантами течения алкоголизма на этапе выхода из алкогольного абстинентного синдрома наиболее информативные показатели метаболических нарушений (Г6ФДГ и ГЗФДГ) не достигают уровня контроля, что не исключает возможности рассматривать их маркерами прогредиентности процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с алкогольным абстинентным синдромом рекомендуется проводить определение в периферической крови активности дегидрогеназ, совокупность показателей которых позволяет оценить степень тяжести обменных процессов организма и обосновать возможность применения в комплексной терапии метаболических корректоров.

2. Больным с синдромом отмены алкоголя рекомендуется включение в комплексное лечение метаболических корректоров, в частности цитофлавина в терапевтической дозировке, с целью сокращения продолжительности острых клинических проявлений и предупреждения развития алкогольного делирия.

3. С целью прогноза возможного развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома рекомендуется определять у больного активность фермента глицерол-3-фосфатдегидрогеназы в цельной крови. При активности ГЗФДГ выше 35,71 мкЕ/мкл крови делают заключение о возможном развитии делирия с достоверностью до 88,10%.