В ортопедической стоматологии в настоящее время широко применяются цельнолитые, металлоакриловые и металлокерамические несъемные протезы. Однако они нередко являются причиной серьезных и необратимых осложнений: разрушения опорных зубов при рецидиве кариеса, термического ожога пульпы, перегрузки пародонта опорных зубов и др. Неудачные исходы лечения в первые 2−3 года пользования несъемными протезами составляют около 20%. Процент же снятия несъемных протезов в связи с расцементировкой коронок варьирует от 0,4−2,2% до 50%, а в связи с кариозным разрушением опорного зуба колеблется в пределах 23% - 50% от общего количества осложнений (Грицай И.Г., 2004).
Изучению причин осложнений при применении цельнолитых протезов и разработке путей их снижения посвящен ряд исследований (Большаков Г. В., 1983,1989; Арутюнов С. Д., 1990, Лебеденко И. Ю., 1997, Щербаков A.C., 2004, Трезубов В. Н., 1994, 1996; Oilo G. et al., 1992 и др.) Авторы делают вывод, что снижению количества неудачных исходов при использовании несъемных протезов способствует ряд факторов: рациональное препарирование зубов (адекватная скорость, оптимальная форма культи) — плотное прилегание коронки к поверхности зубамедикаментозная подготовка для усиления адгезии цементаправильный выбор и использование фиксирующих материалов. Увеличение же глубины препарирования не просто уменьшает размеры культи зуба, а приводит к качественно новому состоянию: зуб лишается эмали и с внешней средой контактирует дентин (Гаража С.Н., 2000).
Развитие кариозного процесса опорного зуба может быть вызвано разрушением цементного слоя в области края коронки (Ряховский А.Н., Воронков В. В., 2000). Растворение цемента приводит к появлению краевой проницаемости под протезом и проникновению бактерий (Smith D.C., 1996).
На качество краевого прилегания, кроме характеристик препарированной поверхности зуба, оказывает влияние материал для фиксации коронок и его поведение в системе зуб — цемент — коронка (Большаков Г. В., Кузнецов О. С., 2001). Цинк — фосфатные цементы имеют самую большую краевую проницаемость, которая может быть причиной гиперчувствительности зубов и развития кариозного процесса (Жулев E.H., 2003). Кроме того, известно, что для фиксации протеза важную роль играет недостаточная или излишняя степень конвергенции боковых стенок к режущему краю или жевательной поверхности (Копейкин В.Н., 1998; Курляндский В. Ю., 1978; Сорокин Д. В., Абакаров С. И., 2004), а общий успех ортопедического лечения с использованием литых и металлокерамических несъемных протезов во многом определяется методом препарирования опорных зубов и эффективностью фиксации протезов (Абакаров С.И., 1987; Лебеденко И. Ю., 1995). Именно поэтому дальнейшая разработка методов повышения качества фиксации несъемных протезов является актуальной и требует проведения дальнейших исследований.
Цель исследования.
Повышение эффективности фиксации цельнолитых, металлоакриловых и металлокерамических несъемных протезов.
Задачи исследования.
1. Изучить на металлических образцах влияние угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок.
2. Изучить прочность соединения металла с твердыми тканями препарированного зуба на идентичных лабораторных образцах.
3. Изучить влияние химической среды на растворимость фиксирующих цементов in vitro после замешивания с соблюдением инструкции и при ее нарушении.
4. Изучить точность краевого прилегания, конгруэнтность литой коронки и зуба и толщину цементного слоя под искусственной коронкой.
5. Разработать математическую модель зависимости внутренних напряжений в цементном слое от угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба и толщины цементного слоя.
6. Изучить клиническую эффективность методов повышения качества фиксации несъемных протезов.
Научная новизна.
1) Впервые установлено влияние угла конвергенции и способа подготовки пришеечной части зуба на прочность фиксации литых коронок.
2) Впервые доказано, что характер поверхности фиксируемых объектов, влияет на прочность адгезии.
3) Установлено, что растворимость цементов зависит как от среды, в которой он находится, так и от самих свойств цемента.
4) С помощью оптической микроскопии показано, что толщина цементного слоя под искусственной коронкой в первую очередь зависит от технологии изготовления коронки.
5) Впервые с помощью математической модели показана зависимость внутренних напряжений в цементном слое от угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, толщины цементного слоя, высоты культи зуба и свойств фиксирующего цемента.
Практическая значимость работы.
Клинико-лабораторное исследование различных видов цементов позволило изучить силу адгезии их к дентину и металлу, провести их сравнительную оценку и определить наиболее эффективные из них, позволило дать рекомендации для выбора фиксирующего материала исходя из особенностей препарированного зуба.
Данные изучения растворимости различных групп цементов позволили определить максимальную растворимость у цинк-фосфатных цементов и наименьшую растворимость стеклоиономерных цементов, определяющих их краевую проницаемость.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Эффективность фиксации несъемных протезов определяется углом конвергенции стенок зуба, способом подготовки пришеечной части, характером поверхностей естественного зуба и протеза, растворимостью цементов и толщиной цементного слоя.
2. Состояние цементного слоя, обеспечивающего фиксацию протеза, по данным математического моделирования зависит от способа препарирования, физико-химических свойств фиксирующего материала и угла конвергенции боковых стенок зуба.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1.04.2006).
Материалы диссертации были заслушаны и одобрены на-совместном заседании стоматологических кафедр Нижегородской государственной медицинской академии 21.04.2006 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы используются в практической деятельности в ортопедическом отделении Стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава», а также при проведении практических занятий на стоматологическом факультете Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, 15 таблицами и 15 диаграммами.
Список литературы
включает 205 источников, из которых 104 отечественных и 101 иностранных.
выводы.
1. Способ обработки металлической поверхности влияет на прочность соединения цемента с металлом: чем выше скорость препарирования, тем выше сила адгезии. Увеличение угла конвергенции и наличие кругового уступа в 135° снижают силу адгезии, а уменьшение угла конвергенции и отсутствие уступа увеличивают ее. Прочность соединения коронки с зубом в меньшей степени зависит от вида фиксирующего цемента.
2. Максимальная сила адгезии для стеклоиономерных цементов достигается при препарировании со скоростью 300 ООО об/мин.
3. Кислотная среда и увеличение содержания жидкости в структуре цемента повышают его растворимость, а увеличение содержания порошка, наоборот, снижает растворимость цемента в сравнении с образцами, замешанными по инструкции. Наибольшей растворимостью обладает «Унифас — 2», а наименьшей — «Fuji — 1» .
4. Краевое прилегание искусственных коронок к твердым тканям зуба в первую очередь зависит от технологии изготовления литых коронок и в меньшей степени от свойств самого цемента.
5. Разработанная нами математическая модель напряжений в цементном слое под искусственной коронкой показала, что наибольшие деформации его наблюдаются в области уступа и зависят от толщины цементного слоя, конусности стенок зуба и вида уступа.
6. Использование данных клинико-лабораторных исследований прочности соединения искусственных коронок с опорными зубами повышают эффективность фиксации несъемных протезов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для повышения качества фиксации искусственных коронок следует создавать минимальную конусность боковых стенок зуба.
2. Для повышения качества фиксации искусственных литых коронок рекомендуется не проводить обработку зуба или культевой штифтовой вкладки на низких оборотах с помощью микромотора, а сохранять поверхность, препарированную с помощью турбинного наконечника.
3. Для повышения качества фиксации искусственных литых и металлокерамических коронок на культевых штифтовых вкладках из никель — хромового сплава рекомендуется использовать цинк — фосфатный цемент «Унифас — 2» .
4. Для обеспечения оптимального краевого прилегания искусственных коронок следует строго соблюдать технологию нанесения компенсационного лака.
5. Для повышения качества фиксации искусственных литых коронок следует особенно тщательно моделировать край литой коронки, прилегающий к уступу, деформации которого, как показало математическое моделирование, является основной причиной повреждения цементного слоя.
