Состояние кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенная болезнь остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Пристальный интерес исследователей к язвенной болезни обусловлен ее высокой распространенностью, которая по данным мировой статистики достигает среди взрослого населения 10−15% [125,122,120,60]. При этом наблюдается некоторый рост заболеваемости за последние годы. Так по данным Ю. В. Павлова и И. А. Красильникова, в Санкт-Петербурге за последние семь лет этот показатель вырос с 0,74 на 1000 населения до 0,90 [125]. Несмотря на определенные результаты, достигнутые в лечении обострений язвенной болезни, сохраняет актуальность проблема предупреждения развития рецидивов заболевания, которая пока еще далека от своего окончательного решения. Вероятно поэтому не только в России, но и в других странах продолжается рост количества осложнений и связанных с ними операций при данном заболевании [125,96].

Язвенная болезнь по-прежнему рассматривается как заболевание целостного организма, что подразумевает системность реагирования на воздействие &bdquo-причинного" фактора, а также на вызванное этим фактором поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [41]. Подобная системность проявляется разнообразными функциональными и морфологическими изменениями не только в гастродуоденальной зоне, но и в сопряженных пищеварительных органах, что обусловливает полиморбид-ность течения данного заболевания [41].

В современной клинической картине у больных язвенной болезнью наряду с типичными симптомами заболевания довольно часто встречаются признаки поражения тонкой кишки [41,64], свидетельствующие о нарушении кишечного пищеварения и всасывания. В их возникновении не последняя роль отводится применению антибактериальных препаратов, в том числе используемых в качестве эрадикационной терапии. Данная проблема требует коррекции терапевтического подхода у подобных больных. К сожалению, на практике симптомам нарушенных кишечных функций при язвенной болезни уделяется недостаточное внимание, а механизмы их развития окончательно не раскрыты.

Тем не менее, именно расстройство заключительных этапов пищеварения может явиться причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер [Уголев A.M., 1985;Уголев A.M. и др. 1992; Тимофеева Н. М., 1995;1998;2000] и способствовать развитию обменных, трофических нарушений [85], а также появлению иммунологических и регуляторных сдвигов в организме больных [116,6,22].

Заключительные этапы гидролиза протекают на апикальной поверхности энтероцита [20], поэтому они тесно связаны с морфологическими изменениями тонкой кишки. Однако, несмотря на имеющиеся в литературе данные о структурных изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, которые в разной степени обнаруживаются у всех больных язвенной болезнью [41,5,25], крайне редко анализируется их взаимосвязь с функциональными нарушениями тонкой кишки, имеющимися у данных больных. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние мембранного этапа кишечного пищеварения по данным морфо-функционального исследования в динамике лечения больных язвенной болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить особенности современной клинической картины у больных язвенной болезнью с учетом длительности течения заболевания и локализации язвенного дефекта.

2. Изучить состояние кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью с помощью определения активности основных кишечных мембраносвязанных ферментов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы) и мембраноцитозольных дипептидаз в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Проанализировать показатели кишечного пищеварения в зависимости от длительности заболевания, локализации язвенного дефекта и пола больных. Сопоставить особенности клинического течения язвенной болезни с функциональным состоянием тонкой кишки.

4. Изучить ультраструктуру участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, удаленной от периульцерозной зоны, у больных язвенной болезнью.

5. Проанализировать влияние противоязвенной терапии на состояние мембранного кишечного пищеварения и ультраструктуру слизистой оболочки тонкой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций, наблюдаемые у 36% больных язвенной болезнью желудка и 48% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обусловлены нарушением мембранного этапа пищеварения. Выявлено, что клинические и функциональные признаки нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания.

2. Продемонстрировано, что степень выраженности клинических и функциональных признаков нарушенного кишечного пищеварения зависит от пола пациентов и локализации язвенного дефекта. Отмечено, что у пациентов женского пола наблюдаются более глубокие нарушения в процессе мембранного пищеварения, чем у мужчин. Выявлено, что при дуоденальной локализации язвы клинические и функциональные признаки нарушенного кишечного пищеварения более выражены, чем при локализации язвы в желудке.

3. Показано, что структурной основой нарушения кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью является поражение элементов щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности гликокаликса, деформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а также изменения внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих их энергообразующую и ферментсинтетическую функции. Выявлено, что ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки после лечения претерпевает определенные положительные изменения, однако ее полной нормализации не происходит.

4. Изучена динамика показателей мембранного этапа кишечного пищеварения в процессе лечения больных язвенной болезнью. Показано, что на фоне проведенной терапии независимо от продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта положительной динамики показателей гидролитической активности мембраносвязанных ферментов не наблюдается, напротив, имеется тенденция к ее дальнейшему снижению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Показано, что нарушение функционального состояния и морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью обнаруживаются уже на ранних этапах заболевания, прогрессируя с увеличением его длительности.

2. Установлено, что успешная противоязвенная терапия, обеспечивающая исчезновение клинических симптомов, рубцевание язвы и ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки, не приводит к нормализации показателей активности кишечных ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения. Это создает предпосылки для прогрес-сирования заболевания, появления сопутствующих патологических состояний и способствует снижению эффективности лечения больных.

3. Для оптимизации лечения больных язвенной болезнью и предупреждения формирования сочетанной патологии органов пищеварения у больных язвенной болезнью целесообразно включать в план диагностических исследований методы изучения функционального состояния тонкой кишки.

4. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей — терапевтов и гастроэнтерологов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены, в работу гастроэнтерологического отделения Саранской городской клинической больницы № 4, работу терапевтического отделения медико-санитарной части «Резинотехника» г. Саранскав педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Работа апробирована на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 1999;2003 гг.) — на конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2002) — на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002). По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописи,.

ВЫВОДЫ.

1. На основании результатов комплексного исследования было выявлено, что клинические симптомы нарушеного кишечного пищеварения наблюдаются у 41% больных язвенной болезнью в фазе обострения. Они обусловлены достоверным снижением активности кишечных ферментов, осуществляющих мембранный этап пищеварения — мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, а также обеспеченности белком слизистой оболочки тонкой кишки.

2. Клинические и функциональные признаки нарушения кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних этапах развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания. При длительности заболевания менее 5 лет клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 35% больных, функциональные признаки — у 75%. При длительности заболевания свыше 5 лет, соответственно, у 58% и 92% больных язвенной болезнью.

3. Степень функциональных нарушений тонкой кишки и выраженность их клинических проявлений зависят от локализации язвенного дефекта и пола пациентов. Для больных язвенной болезнью желудка частота клинических проявлений симптомов нарушенного кишечного пищеварения составляет 36%, функциональных признаков — 69%. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки данные изменения наблюдаются в 48% и 85% соответственно. Признаки нарушенного кишечного пищеварения, независимо от локализации язвы, встречаются чаще у женщин.

4. Нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью структурно опосредованы и являютсяследствием поражения элементов щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности гликокаликсадеформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а также патологических изменений внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих их энергообразующую и ферментсинтетическую функции.

5. Противоязвенная терапия вызывает положительные изменения ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки, удаленной от периульцерозной зоны, однако, ее полной нормализации не происходит. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у больных, независимо от общей продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта, наблюдается тенденция к дальнейшему снижению показателей, характеризующих гидролитическую функцию тонкой кишки.

Практические рекомендации.

1. Для оптимизации диагностики и лечения больных язвенной болезнью наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования целесообразно проводить оценку состояния гидролитической функции тонкой кишки, с помощью определения активности мембраносвязанных кишечных ферментов в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

2. С целью предупреждения развития сочетанной патологии у больных язвенной болезнью необходимо оценивать морфо-функциональное состояние кишечника уже на ранних стадиях развития заболевания.

3. Клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения и снижение гидролитической активности слизистой оболочки тонкой кишки, наблюдаемые у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания и сохраняющиеся в периоде клинико-эндоскопической ремиссии, требуют своевременной коррекции терапевтического подхода у данных больных.