Значение некоторых показателей крови и слюны в диагностике фиброза и прогнозировании его течения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени

Актуальность проблемы.

Цирроз печени — важная медицинская и социальная проблема современности. Данное заболевание является наиболее частой причиной смерти больных с неопухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Хазанов А. И. и соавт., 1998]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2002 году в мире от цирроза печени умерло 786 тыс. человек (в среднем — 12,6 на 100 тыс. населения). В структуре смертности от болезней системы пищеварения доля циррозов печени составила 40%, а в общей структуре смертности по странам Европейского региона — 1,8%, заняв восьмое место в рейтинге причин смерти [The worlds heath report, 2004]. Цирроз печени вносит существенный вклад и в общегоспитальную летальность, в 60 раз превышая ее средний показатель. 70% умерших от цирроза печени погибают в трудоспособном возрасте (16−65 лет) [Павлов А. И. и соавт., 2005; Бобров А. Н. и соавт., 2006]. Хронический гепатит и цирроз печени занимают 2−4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20−60 лет [Левитан Б. Н. и соавт., 2002].

Среди причин хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) и развивающихся в их финале фиброза, а затем и цирроза печени (ЦП), исследователи на первое место ставят алкоголь (35,5 — 40,9%случаев), на второе — вирус гепатита С (19,1 — 25,1% случаев) [Хазанов А. И. и соавт., 2001; Хазанов А. И., 2005; Галимова С. Ф. и соавт., 2001; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Игнатова Т. М., 2002]. В структуре смертности от цирроза печени на долю алкогольного цирроза приходится 42,8−63,4% случаев, HCV-цирроза — 8,6−11,8% [Плюснин С. В. и соавт., 2002; Павлов А. И. и соавт., 2005; Бобров А. Н. и соавт., 2006].

По данным Т. Poynard и Y. Ratzin (2002), к злоупотребляющим алкоголем можно отнести 10% неселения Земного шара. Цирроз печени формируется у 10−20% злоупотребляющих алкоголем [Зейтц Г., 2001; Шерлок Ш-, Дули Дж., 2002].

Вирусом гепатита С (HCV) в настоящее время инфицировано более 200 млн человек в мире. Предполагаетсячто к 2015;2020 гг. это число удвоится. Хронический гепатит G характеризуется непрерывно прогрессирующим течением с формированием цирроза печени у 12,5% больных за 20 лет и у 2030% больных за 30 лет [Armstrong G. L. et al., 2000; Seeff L. В., 1999]. Темпы прогрессирования фиброза. печени при HCV-инфекции имеют экспоненциальное течение, — то есть с увеличением сроков инфицирования возрастает скорость прогрессирования заболевания [Бурневич Э- 3., 2005]. В: данный момент доля пациентов на стадии цирроза печени: среди всех инфицированных HCV составляет 10−25%, и к 2015;2020 гг. ожидается значительное увеличение частоты выявления хронического гепатита G (ХГС) на стадии цирроза, а также значительно возрастет частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы и «печеночной» смерти: [Seeff L.B., 1999; Benvegnu L., 2004]. В: США и странах Европы на долю гепатита С приходится 20% всех случаев острого гепатита, 70% -хронического гепатита, 65% - гепатоцеллюлярной карциномы, 40% - цирроза печени и 30% - трансплантации печени [Никитин И. Г., 2002].

Ранняя диагностика фиброза и цирроза печени чрезвычайно важна, поскольку исследователями доказано, что своевременно начатая этиотропная терапия при хронических диффузных заболеваниях печени приводит к обратному развитию фиброза и приостанавливает развитие цирроза печени [Kershenobich D., Concepcion Gutierrez-Ruiz М-, 2005; Otare Hi, 2000; Tutsumi M., Takase S., 2000; Melekzaden R. et al., 2004; Dienstag J. L. et al., 1999; Kweon Y. O. et al., 2001; Farci P. et al., 2004; Sato. A., Suzuki H., 1998; Lau D. T.-Y. etal., 1998; Metwally M: A. et al., 2003; Shiratory Y. et al., 2000; Poynard T. et al., 1999; Pol S. et al., 2004; Poynard Т., 2002]. Кроме того, обсуждается возможность и изучается эффективность собственно антифибротической терапии [Granstein R. D., 1990; Baroni G. S. et al., 1996; Nelson D. R. et al.,.

7 ,.

2000;Kobayashi Т., 2000; Hernandez E. et al., 2002; Stickel F. et al., 2002; Rombouts K. et al., 2003;. Losach R. G., 2003; Nie L. et al., 2004].

ГГункционная биопсия, имеющаяв настоящее время — статус «золотого стандарта» диагностики патологических процессов в печени, в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере изменений в органе. Кроме того, всегда сохраняется риск развития тяжелых осложнений этой инвазивной диагностической процедуры [Галимова С. Ф. и соавт., 2001; Пинцани М., 2002; Северов М. В. и соавт., 2003]. В связи с этим чрезвычайно актуальна разработка, альтернативных, неинвазивных методов оценки печеночного фиброгенеза. Традиционные инструментальные методы исследования — (УЗИ, радиоизотопное исследование, компьютерная1 томография) имеют вспомогательное значение в диагностике доцирротических стадий заболевания в силу отсутствия четких критериев оценки фиброза на ранних этапах его развитияДля? решения задачи возможно более ранней неинвазивной диагностики фиброза печени в, течение последних лет в Японии был создан аппарат соноэластограф [Sanada М. et al., 2000]., во Франции— «Фиброскан» (фирма «Эхосенс»)-[Sandrin L., 2003; Saito Н., 2004], итальянскими исследователями была предложена автоматизированная система количественной оценки фиброза, печени с помощью компьютерной программы «Фиброквант» [Caballero Т. et al., 2001]!. Но на данный, момент, в силу различных причин, в том. числе экономического характераэти методики не получили повсеместного распространения и далеки от применения в широкой клинической практике.

ИсследованияBayer Diagnostics (2000)= и Т. Poynard (2000) были основаны на измерении! в системной циркуляции сывороточных маркеров фиброгенеза — компонентов внеклеточного матрикса [Галимова С. Ф. и соавт., 2001;. Пинцани. М., 2002]. Несмотря на показательность результатовширокое внедрение данных методик оказалось затруднительным по экономическим причинам, а также в связи с недостаточной специфичностью разработанных показателей для ткани печени. В настоящее время постоянно ведутся поиски новых биохимических сывороточных маркеров фиброза на основании оценки изменения в процессе фиброгенеза основных функций печени, состояния мембран гепатоцитов, содержания ростовых факторов [Бычкова В. И. и соавт., 2003; Макаров В. К., 2003; Царегородцева Т. М. и соавт., 2004; Павлов Ч. С. и соавт., 2006; Ягода А. В. и соат., 2006; Neuman М. et al., 1999]. Основным требованием к разрабатываемым тестам по-прежнему является доступность для применения в широкой клинической практике.

В литературе имеются указания на определение вирусологических маркеров гепатита С не только в крови, но и в слюне [Чернецова О. В. и соавт., 2003; Воробьев О. В., 2000; Roy К. М. et al., 1998, Taliani G. et al., 1997, Kage M. et al., 1997]. Результаты этих исследований неоднозначны, кроме того, в данных работах не ставилась задача оценки вирусной нагрузки крови при различных стадиях патологического процесса в печени (фиброз, цирроз).

Работ по определению биохимических показателей фиброза и цирроза печени в слюне в доступной нам литературе не найдено.

Между тем, исследование слюны имеет ряд преимуществ по сравнению с рутинными методами лабораторной диагностики с использованием крови, взятой из вены или из пальца. Это, прежде всего, простота и удобство сбора материала, неинвазивность и безболезненность процедуры, отсутствие риска инфицирования [Денисов А. Б., 2003]. В случае же работы со специфическим контингентом обследуемых (например, лица, употребляющие наркотики внутривенно) слюна является значительно более предпочтительным материалом для исследования по сравнению с кровью в силу психологических особенностей личности и состояния периферических вен данных пациентов [Онгарбаев А. Б. и соавт., 2004].

Следует различать слюну и ротовую жидкость. Собственно слюна — это секрет, полученный непосредственно из протоков слюнных желез. Продукт секреции слюнных и слизистых желез в совокупности с клетками слущенного эпителия, лейкоцитами, микроорганизмами, а также десневой жидкостью образуют ротовую жидкость [Денисов А. Б., 2003]. Ее еще называют общей слюной в противовес слюне изолированной, полученной из выводного протока какой-либо отдельно взятой слюнной железы. Состав ротовой жидкости определяется активностью и проницаемостью гематосаливарного барьера [Комарова JI. Г., Алексеева О. П., 1994]. Работ по индикации HCV-PHK с применением дополнительных методик (изолированный забор из выводных, протоков слюнных желез) нами в литературе не найдено. Среди научных разработок НИИ Вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН нам удалось найти описание исследования по концентрированию слюны с целью получения и очистки рекомбинантного полипептида — внутреннего белка cor вируса гепатита С (1−150 а.о.), экспрессированного в Е. Coli [Петракова Н. В. и соавт., 1997], что позволила нам опереться на данную методику при концентрировании слюны с целью повышения чувствительности метода индикации в ней HCV-PHK.

Эти данные и определили актуальность и цель работы, посвященной изучению возможных биохимических сывороточных и саливарных показателей фиброза печени и прогрессирования его в цирроз, а также определению вирусной нагрузки крови и связи уровня виремии с возможностью выявления HCV-PHK в слюне при HCV-фиброзе и HCV-циррозе печени.

Цель: Изучить возможность диагностики и прогнозирования течения фиброза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени по изменению некоторых биохимических сывороточных и саливарных показателей и определению HCV-PHK в слюне.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинических проявлений хронических диффузных заболеваний печени с различными стадиями фиброза — F2−3 и F4 (цирроз).

2. Показать зависимость количественных изменений железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы в крови и слюне от наличия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени фибротического процесса.

3. Изучить возможность диагностики фиброза и прогнозирования его течения по сочетанному изменению содержания в крови и слюне пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F23 и в стадии цирроза железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы на основе применения методов математического моделирования.

4. Оценить информативность исследования слюны по отношению к информативности исследования крови в диагностике фиброза и прогнозировании его течения у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F23 и в стадии цирроза по сочетанному изменению железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы.

5. Провести сравнительную оценку результатов определения HCV-РНК в слюне в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузкой крови в у больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2−3 и в стадии цирроза.

6. Сравнить возможности индикации HCV-PHK в общей, изолированной и концентрированной слюне у больных хроническим гепатитом С.

Новизна научных исследований:

В результате проведенного исследования впервые установлено, что исход хронического диффузного заболевания печени (фиброз F2−3 или F4 — цирроз) можно прогнозировать по сочетанному изменению содержания в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы. Впервые разработаны количественные критерии сочетанного изменения сывороточного или саливарного уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы, позволяющие с вероятностью 90−95% диагностировать фиброз и прогнозировать его дальнейшее течение у больного хроническим диффузным заболеванием печени.

Впервые показана высокая информативность исследования слюны в прогнозировании развития фиброза F2−3 и цирроза печени с применением количественных биохимических критериев, не уступающая информативности исследованию сыворотки.

Впервые показана зависимость частоты выявления HCV-PHK в слюне от уровня вирусной нагрузки крови у больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2−3 и в стадии цирроза.

Впервые установлено, что для хронического гепатита С в стадии фиброза печени F2−3 и в стадии цирроза характерна высокая виремия, которая сопровождается уровнем вирусной нагрузки слюны, достаточным для индикации современными методами исследования.

Впервые показана приоритетная информативность общей слюны (ротовой жидкости) для индикации HCV-PHK по сравнению с изолированной слюной из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практическая значимость работы:

Разработанные биохимические сывороточные и саливарные критерии фиброза и цирроза печени могут быть использованы при проведении неинвазивных исследований с целью выявления среди больных хроническими диффузными заболеваниями печени пациентов с фиброзом^ нуждающихся в ранней этиотропной или патогенетической терапии, а также для неинвазивного динамического наблюдения за течением процесса фиброзирования печени у таких пациентов.

У больных хроническим гепатитом G в стадии фиброза печени F2−3 и в стадии цирроза результаты индикации HCV-PHIC в слюне могут быть использованы длянеинвазивной! диагностики. данной патологии и неинвазивного контроля уровня виремии.

Это позволит избежать, возможных осложнений инвазивных диагностических методик, а также позволит повысить эффективность терапии за счет ее раннего начала и улучшит прогноз больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение в крови или слюне обследуемого с хроническим диффузнымзаболеванием печени железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы и комплексный: анализих уровнейс применением^ разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью > 95% диагностировать развитие фиброза печени:

2. В процессе динамического наблюдения за пациентомкоторому ранее был. поставлен диагноз фиброза печени, определение в крови или слюне железа, гаммаглутамилтранспептидазыи орнитиндекарбоксилазыw комплексный анализ их. уровней с: применением разработанных нами количественных критериев позволяет с вероятностью: 90−95% прогнозировать переход процесса в цирроз.

3. Метод исследования слюны с целью: неинвазивной диагностики и прогнозирования течения фиброза печени по информативности не уступает исследованию крови.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина цирроза печени в стадии компенсации оказалась скудной и была неотличима от клинических проявлений хронических диффузных заболеваний печени в стадии фиброза F2.3.

2. Содержание железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы в крови и слюне больных хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза F2−3 статистически значимо отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц (р<0,05).

3. Применение алгоритма Байеса с использованием оценки сывороточных и саливарных уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы позволило с вероятностью 90−95% диагностировать фиброз у обследуемого с хроническим диффузным заболеванием печени, а при динамическом наблюдении — прогнозировать прогрессирование фиброза F2.3 в F4 (цирроз).

4. Информативность исследования слюны в диагностике фиброза печени и прогнозировании вариантов его течения с помощью анализа сочетанного изменения уровней железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы не уступала сыворотке крови.

5. Уровень вирусной нагрузки крови большинства больных хроническим гепатитом С в стадии фиброза F2−3 и цирроза печени оказался высоким. При данном уровне вирусной нагрузки HCV-PHK с частотой 71−100% выявлялась также и в слюне. При низком уровне вирусной нагрузки крови HCV-PHK слюне не выявлялась.

6. Общая слюна (ротовая жидкость) оказалась более информативным материалом для вирусологической диагностики хронического гепатита С, чем изолированная слюна из выводного протока околоушной слюнной железы.

Практические рекомендации:

Для неинвазивной диагностики фиброза и цирроза печени на этапе амбулаторного обследования рекомендуется определять в крови или слюне пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени содержание железа, гаммаглутамилтранспептидазы и орнитиндекарбоксилазы и на основании анализа сочетанного изменения показателей предполагать фиброз f2−3 или цирроз печени с проведением дальнейшего необходимого обследования.

При определении HCV-PHK в общей слюне пациента с хроническим гепатитом С в стадии фиброза печени F2.3 и цирроза при первичном обследовании или в динамике следует предполагать, что вирусная нагрузка крови больного высокая.