Малоинвазивная хирургия буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом

В настоящее время буллезная эмфизема легких является главной причиной спонтанного неспецифического пневмоторакса (16, 17, 18, 35, 131, 151). За последние десятилетия прослеживается стойкая тенденция к неуклонному росту заболеваемости данной патологией (18, 98, 150, 161, 171, 172, 173, 184, 203). Частота спонтанного неспецифического пневмоторакса (СНП) возросла до 7,4% на 100 тысяч жителей в год среди мужчин и 1,2% на 100 тысяч среди женщин (14, 15, 16, 17, 18, 65, 86). По данным PLC. Колесникова (1988) буллезная болезнь легких явилась причиной спонтанного неспецифического пневмоторакса у 36,5% больных, причем, 67,6% были пациенты в возрасте от 20 до 40 лет. В. А. Порханов, B.C. Мова (1999) проанализировав результаты 1252 торакоскопий в 423 случаях выявили буллезную болезнь легких, явившуюся причиной развития СНЕГ. В США каждый год регистрируется более 20 тыс. новых больных СНП, а расходы на их лечение превышают 250 млн. долларов. СНГ1 в подавляющем большинстве случаев (более 80%) развивается у молодых мужчин в возрасте 20−40 лет (16, 17, 18,35, 57, 131, 151).

К другим причинам, приводящим к спонтанному пневмотораксу следует отнести: туберкулез, хронические неспецифические заболевания легких, вредные привычки (курение) и загрязнение окружающей среды. Возникновению спонтанного пневмоторакса способствует так же колебания давления в дыхательных путях: это физическое и нервнопсихическое напряжение, кашель, травматические повреждения, нахождение в самолете, в барокамере. Редко спонтанный пневмоторакс возникает при опухолях легких, эозинофильных инфильтрациях легких, саркоидозе, бронхоэктазах, силикозе. Совсем редко никакой болезни, которая могла бы повлечь за собой спонтанный пневмоторакс, выявить не удается. Тогда говорят о «пористой плевре» (4, 5, 17, 30, 35, 36, 37, 39, 59, 72, 86, 106, 131, 151, 160, 168, 169,.

204, 205).Число осложненных форм данной патологии достигает 40−50% (50,62,86,113,183,205).

Дренирование плевральной полости — это наиболее частый применяемый метод лечения остро развившегося спонтанного пневмоторакса, возникшего впервые. В 24,5 — 28% случаев рецидив пневмоторакса отмечается в первые два года после консервативного лечения. Провоцирующим моментом является повышение внутриплеврального давления,. резкий кашель, поднятие тяжести, физическое напряжение и др. (17, 18, 35, 36, 38, 86, 87, 178, 179).

При использовании для лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса различных видов плевродеза (в слепую через дренаж или под контролем зрения во время торакоскопии) рецидив возникает в 1 22 5% случаев (11, 31, 32, 37, 44, 64, 75, 80, 82, 178, 179).

Более 10% пациентов при СНП нуждаются в широкой торакотомии в сочетании с различными видами резекции легкого. При этом послеоперационные осложнения имеют место в 25−30% случаев. Общая летальность после торакотомии, по данным зарубежных и отечественных клиник, составляет 3−4%, а у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения — 5% (1, 7, 17, 22, 28, 29, 47,93,94,98,99,153,161,176,187,211,212,248).

В конце 80-х начале 90-х годов XX столетия получила распростарнение новая отрасль медицины — эндовидеохирургия (ЭВХ), которая в значительной мере дополнила возможности торакальной хирургии (6, 24, 25, 26, 45, 51, 54, 55, 56, 67, 76, 78, 83, 96, 101, 103, 104, 121, 122, 132, 145, 148, 149, 168, 179, 201, 205, 231, 235, 236, 264). Однако, несмотря на очевидные достоинства и преимущества эндовидеоторакальной хирургии, продолжают дискутироваться многие вопросы лечебно-диагностической тактики при СНП: не до конца четко определены показания к видеоторакоскопии (ВТС) и сроки ее выполнения, отсутствует единое мнение об объеме видеоторакоскопических операций (ВТСО), эффективности и целесообразности различных способов создания плевродеза для профилактики рецидивов заболевания (17, 40, 41, 46, 84, 92, 102, 110, 111, 119, 120, 127, 130, 133, 135, 143, 146, 156, 157, 158, 159, 235).

Преобладание среди больных СНП людей наиболее трудоспособного возраста, разноплановый подход к лечению больных со спонтанным неспецифическим пневмотораксом, все еще сопровождающийся консерватизмом, порождает большое количество рецидивов и осложнений, от 18% до 50% и более. При этом летальность может достигать 30%, что свидетельствует о социальной значимости данного заболевания. Существующие дискутабельность и даже противоречивость в выборе лечебно-диагностической тактики, особенно при использовании эндовидеторакоскопической хирургии, определили актуальность выбранной темы и цель проведенного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом, путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики и использования эндовидеоторакоскопии.

Задачи исследования.

1. На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения СНП традиционными методами и с использованием эндовидехирургической техники определить роль ранней торакоскопии при спонтанном неспецифическом пневмотораксе.

2. Установить диагностическую роль перфузионной сцинтиграфии легких при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом.

3. Усовершенствовать диагностический алгоритм обследования больных спонтанным неспецифическим пневмотораксом.

4. Разработать алгоритм лечебной тактики у пациентов с буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом.

Научная новизна.

Оптимизирована система лечебно-диагностических мероприятий, направленных на эндовидеохирургическое лечение СНП. Получены данные о диагностической ценности перфузионной сцинтиграфии легких при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом. На основании полученных данных при диагностической видеоторакоскопии, компьютерной томографии, перфузионной сцинтиграфии легких разработан алгоритм диагностики и лечения буллезной эмфиземы легких, осложненной СНП. ш.

ВЫВОДЫ.

1. При дренировании плевральной полости без верификации причины пневмоторакса его повторные эпизоды возникают у 44,4% пациентов. Применение активной аспирации воздуха с использованием аппарата ОП— 1 (аппарат Лавриновича) позволяет добиться у всех больных ликвидации спонтанного неспецифического пневмоторакса, при этом рецидив заболевания отмечается в 14% случаев. Традиционная торакоскопия в сочетании с торакоскопической резекцией булл, коагуляцией булл, плевродезом и дренированием плевральной полости позволяет добиться расправления легкого без открытого оперативного вмешательства у 79,3% пациентов.

2. Перфузионная сцинтиграфия позволяет дать количественную оценку нарушений капиллярного кровотока в легких при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным неспецифическим пневмотораксом и выявить нарушения капиллярного кровотока в паренхиме легких у 58,8% больных.

3. Характер и объем поражения легочной паренхимы у больных с спонтанным неспецифическим пневмотораксом удается наиболее точно установить при комплексном использовании перфузионной сцинтиграфии легких, компьютерной томографии органов грудной полости и диагностической видеоторакоскопии.

4. Внедрение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет добиться клинического выздоровления 92,5% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При поступлении в стационар всем пациентам с первичным спонтанным неспецифическим пневмотораксом необходимо выполнять дренирование плевральной полости.

2. Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно выполнять под эндотрахеальным наркозом всем больным, госпитализированным с рецидивным спонтанным неспецифическим пневмотораксом.

3. При диагностической видеоторокоскопии, если отсутствует видимая патологии следует производить формирование плевродеза.

4. Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно переводить в лечебную при обнаружении булл, неваскуляризованных спаек, которые могут быть подвергнуты коагуляции и торакоскопической резекции буллезно-измененного участка легкого.

5. При стационарном обследовании пациентов, включающем рентгеновское обследование, компьютерную томографию органов грудной клетки, сциитиграфию легких в паренхиме легкого не обнаружено патологических изменений, то такие больные выписываются под наблюдения врачей поликлиники.

6. При диагностировании в легких патологических изменений при стационарном обследовании, следует готовить больного к плановой диагностической торакоскопии.

7. При множественных сгруппированных мелких буллах размером до 1 см, буллах более 1 см и массивном спаечном процессе следует выполнять традиционную торакотомию. Оперативные вмешательства необходимо завершать индукцией плевродеза.