Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — эндемичная вирусная нетрансмиссионная зоонозная инфекция, характеризующаяся эн-дотоксикозом, геморрагическим синдромом и нефрозо-нефритом.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом известна не только современной, но и древней медицине [75, 87, 101, 106, 110, 118, 127, 163, 173]. В течение сотен лет заболевание существует в эндемичных очагах, поддержи-ваясь эпизоотией среди мышевидных грызунов, проявляясь как постоянной сезонной заболеваемостью, так и спорадическими вспышками. Установление вирусной природы ГЛПС и выделение возбудителя позволили установить широкую распространенность этой патологии на Земном шаре [124, 159, 161]. Во всем мире ГЛПС нозологически едина и вызывается арбовирусом семейства Буньявириде рода Хантавирусов. В настоящее время известно 7 основных се-ротипов вируса ГЛПС, обуславливающих различие тяжести клинических проявлений болезни в разных регионах — от крайне тяжелой формы с высокой летальностью до субклинических форм [18, 22, 159, 167].
Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС постоянно регистрируется в Азии, на Дальнем Востоке и на Южном Урале, где возбудителем, в основном, являются серотипы Hantaan, Amur, Puumala, реже Seul. В этих регионах заболевание протекает особенно тяжело с развитием опасных для жизни осложнений — инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. По тяжести и частоте встречаемости ГЛПС эндемичный очаг на Южном Урале занимает второе место в мире после Азиатского региона [19, 47,88,94,98,129].
По данным Онищенко Г. Г., Ткаченко Е. А. (2006г.), за последние 10 лет на территории России наиболее высокие показатели заболеваемости ГЛПС отмечены в Республике Башкортостан — 68,5 на 100 тыс. населения (при среднем по России — 5,8 и 23,8 — по Приволжскому Федеральному округу). Здесь циркулирует хантавирус Puumala, основным резервуаром, которого в природе является европейская рыжая полевка [96, 125, 127].
Установлено, что основой патогенеза ГЛГ1С является поражение эндотелия сосудистой-стенки. Этот патогенетический механизм определяет развитие двух основных клинических синдромов, заболевания — геморрагического и почечного [9, 28- 51, 62, 113]. Однако до настоящего времени не проводилось сопоставления морфологических данных, полученных в различные сроки развития' FJHIO, с клинической картиной стадий заболевания. [40, 51, 61, 62]. Такое: сопоставление позволит характеризовать динамику патоморфологических изменений в органах-мишенях в течении ГЛГ1С, детализировать схему патогенеза и прицельно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях болезни".
Поражение почек и геморрагический синдром являются ведущими клиническими проявлениями ГЛПС и определяют форму тяжести заболевания. Течение болезни имеет строгую стадийность с характерной^ клиникой в каждой стадии. Крайние по тяжести проявления тяжелой формы ГЛПС в первой стадии — токсико-инфекционный шок, во второй и третьей стадиях — ОПН и геморрагический синдром [75, 106, 117, 124].
Отсутствие серьезных обобщений опыта применения гемодиализа для лечения ОПН при ГЛПС не позволяет разработать четкие рекомендации по определению показаний и режимов ¦ заместительной почечной терапии. Эти вопросы встают тем более остро при развитии тяжелого геморрагического синдромачасто встречающегося при ГЛПС. Внастоящее время лечение геморрагического синдрома, при тяжелой форме принимающего характер ДВС—синдрома, построено на медикаментозной коррекции развивающихся нарушений [95, 101, 110, 124]. Такой подход обуславливает постоянное отставание лечебных мероприятий от катастрофического развития событий по типу цепной реакции. Опыт применения операций экстракорпоральной гемокоррекции, имеющийся при лечении коагулопатий различной этиологии, при ГЛПС представлен единичными сообщениями [7, 27, 34].
Таким образом, высокий уровень заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан, схематичное представление о патогенезе заболевания, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты комплексной терапии, а также экономические и социальные проблемы определяют актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.
Цель исследования.
Оптимизировать тактику применения экстракорпоральной гемокоррекции для лечения тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом.
Задачи.
1. Изучить на аутопсийном материале поражение сосудов почек, гипофиза и надпочечников и разработать схему патогенеза поражения органов-мишеней при ГЛПС.
2. Разработать рекомендации по оптимизации сроков начала заместительной почечной терапии при лечении тяжелой формы ГЛПС.
3. Изучить возможность применения спонтанной артерио-венозной гемо-фильтрации, как альтернативы гемодиализу при лечении тяжелой формы ГЛПС.
4. Оценить эффективность плазмафереза при лечении тяжелой формы ГЛПС, в зависимости от сроков его включения в комплекс экстракорпоральной гемокоррекции и объема плазмоэксфузии.
5. Провести анализ осложнений различных способов сосудистого доступа для проведения заместительной почечной терапии при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Научная новизна работы.
Впервые на основании морфометрического анализа аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития тяжелой формы болезни разработана схема патогенеза поражения органов мишеней.
Обоснованны предложения по оптимизации экстракорпоральной гемокор-рекции при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Практическая значимость работы.
Оптимизирована тактика лечения тяжелой формы, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом. Определены сроки проведения ГД, показана эффективность спонтанной артерио-венозной гемофильтрации при технических сложностях проведения ГД, обосновано применение ГД в сочетании с фильтрационным плазмаферезом, определены сроки включения плазмафереза в комплекс эфферентной терапии, объемы плазмоэксфузии и сроки введения свежезамороженной плазмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические стадии ГЛПС определяются этапным развитием патогенеза повреждения эндотелия венул органов мишеней (почек, гипофиза и надпочечников).
2. Заместительная почечная терапия и плазмаферез при лечении тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом, показаны до развития полиорганной недостаточности.
3. Для купирования гиперволемии при лечении тяжелой формы ГЛПС показано проведение спонтанной артерио-венозной гемофильтрации.
4. При лечении ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом, целесообразно применение ГД в сочетании с плазмаферезом.
5. Методом выбора сосудистого доступа для проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции при FJITTC, осложненной геморрагическим синдромом, является артерио-венозный шунт.
Внедрение результатов работы в практику.
Предложенная тактика лечения тяжелой формы ГЛПС применена в городских-клинических больницах № 4, 13, 18 г. Уфы, областном Центре по лечению отравленийг. Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры, анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО, кафедры, инфекционных болезней' ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедре токсикологии и скороймедицинской помощи Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены, в виде докладов на. пленке ассоциации анестезиологов и реаниматологов. России (Санкт-Петербург, 2000 г.), на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологиче-ском.семинаре с международным участием'(Санкт-Петербург, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции? «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России-(Санкт-Петербург, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Республиканской научно-практической конференции общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв — 2003″ (Уфа- 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием „Реаниматология, ее роль в современной медицине“ (Москва, 2004 г.), на четвертой международной конференции „Актуальные вопросы экстракорпорального очищения кровш в интенсивнойтерапии“ (Москва, 2004 г.), на Всероссийской научно-практическойконференции с международным участием „Окружающая среда и здоровье“, (Пенза, 2004 г.) на Всероссийской научно-практической конференции „Клиника, диагностика и интенсивная терапия“ острых отравлений» (Екатеринбург 2006 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах. Содержит 22 таблицы и 24 рисунка. Состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 179 источника, из них' 144 отечественныхи 3 5 зарубежных.
ВЫВОДЫ.
1. При ГЛПС развивается поражение эндотелия венул органов-мишеней, прежде всего почек, прослеживается этапность морфологического поражения системы микроциркуляции и клинических проявлений заболевания.
2. Заместительная почечная терапия должна включаться в комплексное лечение ОПН при ГЛПС до развития синдрома полиорганной недостаточности.
3. Спонтанная артерио-венозная гемофильтрация эффективно купирует ги-перволемию сопровождающую ОПН при тяжелой форме ГЛПС.
4. Для лечения геморрагического синдрома и ОПН при тяжелой форме ГЛПС применение ПФ наиболее эффективно до начала заместительной почечной терапии, с плазмоэксфузией не менее 0,5 ОЦП и замещением гепаринизированной свежезамороженной донорской плазмой.
5. Оптимальным сосудистым доступом для проведения заместительной почечной терапии при тяжелой форме ГЛПС является артерио-венозный шунт.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При лечении тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом целесообразно проведение ранних операций ГД, а именно: не позже 3 суток от развития олигоанурии и при относительно невысоком уровне азотемии (креатинин не выше 0,400 — 0,450 ммоль/л, мочевина 21,0−23,0 ммоль/л, калий плазмы 5.5−5,9 ммоль/л).
2. Спонтанная артерио-венозная гемофильтрация может применяться как альтернативный метод лечения, когда проведение ГД технически невозможно.
3. С целью купирования нарушений в системе гемостаза плазмаферез целесообразнее применять до операции гемодиализа, эксфузия плазмы должна со.
3. С целью купирования нарушений в системе гемостаза плазмаферез целесообразнее применять до операции гемодиализа, эксфузия плазмы должна составлять не менее 0,5 ОЦП, свежезамороженную плазму рациональнее вводить во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции.
4. Оптимальным способом подключения экстракорпорального контура для проведения заместительной почечной терапии при ГЛПС является артерио-венозный шунт.
