Острый гематогенный остеомиелит

1. Определение

2. Эпидемиология

3. Этиология, Патогенез, Патоморфология

4. Классификация. Клиника. Диагностика

4.1 Острый гематогенный остеомиелит новорожденных (до 1 месца), детей грудного возраста до 1 года

4.2 Острый гематогенный остеомиелит детей старшего возраста от 1 года до 16 лет

4.3 Острый гематогенный остеомиелит взрослых от 16 лет

5. Лечение Заключение Список литературы

1. Определение

Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости. Термин «остеомиелит» был предложен М. Рейно в 1831 году на основании представлений о патогенезе этой нозологической формы.

По путям проникновения инфекции остеомиелит разделяют на:

1) гематогенный;

2) негематогенный:

а) травматический;

б) огнестрельный;

в) послеоперационный;

г) остеомиелит, возникший при распространении гнойного очага на кость из прилегающих органов и тканей.

Возникновение гематогенного остеомиелита связано с проникновением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу; таким образом, местному воспалению предшествует бактериемия.

По клиническому течению остеомиелит разделяют на:

1) острый;

2) хронический;

3) атипичный:

а) первично-хроничский;

б) склерозирующий остеомиелит Гарре;

в) альбуминозный остеомиелит Олье;

г) абсцесс Броди;

д) послетифозный остеомиелит и др.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) — острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса. Ввел данный термин А. Нелатон 1834 г.

2. Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) в развитых странах около 0,4 пациентов на 100 000 из общего числа населения (Великобритания) (Shivarathre D., 2009 Feb), что составляет 1,9% от всех хирургических заболеваний. В 80−90% случаев болеют дети, детская заболеваемость составляет от 8 до 20 на 100 000 детей в год (Норвегия, США) (Riise OR, 2008). В развивающихся странах и странах с низким уровнем дохода заболеваемость ОГО значительно выше. Средний возраст заболевания 40 месяцев (варьируется от 0,5 до 179). По данным большинства источников мальчики болеют в 2—З раза чаще, чем девочки. Так же отмечается сезонность заболевания, так в РФ на период лето — зима приходится 28,6%, больных, на весну — осень — 71,4%. (Акжигитов Г. Н., 1998). Острый гематогенный остеомиелит у взрослых встречается гораздо реже. В большинстве случаев возраст пациентов с ОГО более 50 лет, за исключением наркозависимых. Наиболее часто гематогенный остеомиелит у взрослых поражает плоские кости и позвоночник: спондилит, спондилодисцит, однако зачастую данное заболевание в острой форме не диагностируется, что обычно связано с более скудной симптоматикой и поздней диагностикой. Заболеваемость по данным европейских исследований составляет от 0,32 до1,9 на 100 000 населения. (COTTLE L, 2008) (Grammatico L., 2007)]

3. Этиология, патогенез, патоморфология

Этиология

Этиология острого гематогенного остеомиелита в настоящее, время считается установленной. Возбудителем его может являться любой гноеродный микроорганизм; стафилококк (75—83%), стрептококк (7—18%) и диплококк (3—5%). У отдельных больных возбудителями могут оказаться брюшнотифозная, паратифозная и кишечная палочки.

По данным некоторых исследований имеются этиологичесчкия свзязь с возрастом пациента.

— У новорожденных, к примеру, возбудителями заболевания являются в равной степени Streptococcus agalactiae (также известные как группа Б стрептококков или GBS), Escherichia coli, а так же S. aureus. (Ju KL, 2011)

— У детей среди возбудителей доминирует S. aureus (60%-75%), так же в развитых странах отмечается рост внебольничного метицилин резистентного штамма S. aureus (CA-MRSA). По данным некотрых источников в последние годы увеличилось количество случаев с выявлением у детей Kingella kingae, как возбудителя остеомиелита и септического артрита, однако роль данного возбудителя остается дискуссионной (Williams, 2014)

Патогенез

Патогенез острого гематогенного остеомиелита окончательно не выяснен. В изучении его сыграли выдающуюся роль русские исследователи (А.А. Бобров, С. М. Дерижанов, Г. П. Турнер и др.).

— Эмболическая теория Боброва-Лексера (1894), в которой было установлено, что кровоснабжение длинной трубчатой кости новорожденных и детей младшего возраста осуществляется тремя системами сосудов: диафизарной, метафизарной и эпифизарной. Около эпифизарной линии (где чаще всего локализуются очаги гематогенного остеомиелита) в растущей кости сосуды каждой из этих систем заканчиваются слепо, не анастомозируя между собой. Бактерии из первичного очага заносятся током крови в кость, оседают в одном из концевых сосудов, чему способствует обилие здесь узких концевых артерий и замедление кровотока в них. Осевший эмбол служит источником гнойного процесса в кости. Эмболическая теория Боброва — Лексера длительное время была основной, объясняющей патогенез гематогенного остеомиелита. На данный момент основным патогенетическим фактором принято считать транзиторную бактериемию, однако возрастная ангиоархитектоника кости в момент действия этиологических факторов остеомиелита до сих пор сохраняет свое значение в современных теориях патогенеза. Так в соответствии с этим Trueta в 1959 г. были выделены типы гематогенного остеомиелита в завимсимости от ворастной ангиоархитектоники (TRUETA J., 1959):

· младенческий, (до 1−1,5 года) отличия касаются топографии, распространенности, осложнений и исходов поражения. В длинных костях младенцев, когда еще сохраняется часть хрящевого эпифиза с многочисленными метафизарно-эпифизарными сосудистыми связями (рис. 2), бактерии легко могут распространяться по этим сосудам и возбуждать острый воспалительно-деструктивный процесс в костных ядрах эпифизов и острые артриты.

· «детский», У детей старшего возраста после появления в эпифизе сформированной замыкательной костной пластинки, прилежащей к герминативной зоне эпифизарного хряща и редукции трансфизарных сосудов, наблюдается ОГО детского типа с наиболее характерной, классической клинико-морфологической картиной.

· «взрослый», ОГО взрослого типа имеет тенденцию чаще поражать короткие и плоские кости: позвонки, таз, ребра.

Рис. 2 Особенности ангиоархитектоники новорожденного. (Griesmaier, 2013)

— Аллергическая теория С. М. Дерижанова (1937) Полностью отрицает роль эмболии тем, что заболевание может возникнуть только в организме, сенсибилизированном латентной бактериальной флорой. Постоянное и длительное воздействие эндотоксинов этой флоры на ткани способствует развитию аллергической реакции замедленного типа, обуславливающей сенсибилизацию организма, при которой защитные механизмы организма искажаются. Под влиянием предрасполагающих факторов (травма, охлаждение, заболевания и т. п.) — в кости развивается очаг асептического воспаления по типу феномена Артюса, это создает благоприятные условия для развития латентной бактериальной флоры, и она начинает быстро размножаться в костномозговом канале, приобретает вирулентность и придает воспалительному процессу острый инфекционно-гнойный характер, нарушается система гемостаза с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Повышение коагулирующих свойств крови ведет к тромбозу сосудов кости на уровне капилляров и венул, что в сочетании с их нейрорефлекторным спазмом приводит к замедлению кровотока, развитию гипоксии и в конечном итоге — к остеонекрозу пораженного участка кости. (Акжигитов Г. Н., 1998)

— нервно-рефлекторная теория Н. Н. Еланского и В. В. Торонец (1954), в патогенезе остеомиелита существенную роль играет состояние центральной и периферической нервной системы. Раздражение отдельных звеньев ее способствует развитию остеомиелита в результате спазма сосудов с нарушение кровообращения.

На основании вышеизложенных данных следует считать, что процесс возникновения и развития острого остеомиелита очень сложен и отдельно ни одна из существующих теорий не может обеспечить всестороннего его объяснения.

Так, в некоторых исследования обнаружено, что локальная травма кости в условиях бактериемии способствуют развитию ОГО. Исследования на животных показали, значительное увеличение риска возникновения гематогенного остеомиелита при тупой травме кости в сочетании с внутривенным введением бактериальной культуры. По данным Labbe 2010 (Labbe J.L., 2010). в 450 случаев острого гематогенного остеомиелита из анамнеза выявлено наличие тупой травмы у 63% исследованных.

Эмболическая, аллергическая и рефлекторная теории в значительной степени дополняют друг друга, и только совокупность их основных положений может дать относительно правильное представление о патогенезе остеомиелита. Примером совокупности трех теорий является схема патогенеза, предложенная В. И. Григоровским 2003 г (рис 1)

рис. 1 Схема патогенеза гематогенного остеомиелита. (Григоровский В.В., 2003.)

— Отдельного рассмотрения требует гематогенный спондилодисцит.

Патофизиология этого состояния объясняется уникальной сосудистой структурой позвоночника, особенностью венозного кровоснабжения. Изначально особенность венозного кровоснабжения позвоночника была исследована в связи с особенностями метастазирования при раковых заболеваниях органов малого таза. Предпосылкой для метастазирования является ретроградный кровоток от тазового венозного сплетения из-за отсутствия в них клапанов во внутреннее позвоночное сплетение, данная система венозных анастомозов была названа сплетением Batson. (Mayank R., 2012) По аналогии данное сплетение может обеспечивать гематогенное распространение инфекции тазовых органов непосредственно в грудные и поясничные отделы позвоночника. Суженные артериолы, снабжающие замыкательную пластинку позвонка так же могут представлять собой место, где может произойти оседание бактерий. (TRUETA J., 1959) Инфекционный процесс преимущественно локализуется в поясничном и грудном отделе позвоночника, и занчительно реже в шейном отделе позвоночника (Nagashima H., 2010 Mar). У детей имеется особенность кровоснабжения, сосуды проходят через зону роста хряща и слепо оканчиваются в межпозвонковом диске, что приводит к быстрому распространению инфекции из позвонка в межпозвонковый диск, что у взрослых не наблюдается. В связи с этим некоторые авторы именуют данный процесс педиатрическим дисцитом нежели остеомиелитом.

Патоморфология острого гематогенного остеомиелита:

При развитии острого гематогенного остеомиелита наблюдается ряд последовательных изменений. Процесс начинается остро с костного мозга. В зоне развития инфекции развивается серозное воспаление, проявляющееся гиперемией и отеком, вслед за кратковременной стадией серозного воспаления развивается ограниченный абсцесс, флегмона костного мозга, затем некроз. Уже к 3-му дню заболевания костный мозг, периост, костномозговые каналы и окружающие мягкие ткани оказываются инфильтрированными экссудатом. Процесс распространяется по костномозговому каналу быстро от метафиза к диафизу и т. д., затем через гаверсовы каналы гной выходит под надкостницу. Развивающийся поднадкостничный абсцесс является не только следствием выхода гноя под надкостницу, но и результатом воспаления самой надкостницы. У детей надкостница рыхло спаяна с костью и поэтому отслаивается часто на значительном протяжении, у взрослых — на ограниченном участке.

Отслоение надкостницы, а также тромбоз сосудов в гаверсовых каналах резко нарушает питание кости, что наряду с гиперэргическим воспалением и токсическим воздействием приводит к некрозу обширных участков кости и надкостницы. Надкостница некротизируется, гной проникает в окружающие ткани и развивается межмышечная флегмона, некроз и расплавление мышц, и гной проникает в подкожную клетчатку — подкожная флегмона, некроз кожи и открываются свищи.

Омертвевшие участки кости при отслойке и разрушении надкостницы постепенно отторгаются, отграничиваются от здоровой кости, образуя секвестр — (secvestr лат. — откладывать, отделять) участок некротизированной ткани, отделившейся от кости. В зависимости от величины и расположения омертвевшего участка кости различают:

? тотальный секвестр кости, когда поражается вся толща диафиза;

? частичные секвестры. Частичные секвестры бывают:

? корковый (кортикальный), когда некротизируется только поверхностная пластинка компактного вещества;

? компактный образуется при некрозе глубоких слоев кости, составляющих стенки костномозгового канала;

? проникающий, захватывает ту или иную часть окружности цилиндрической кости;

? центральный, когда некротизируется только внутренняя пластинка. Секвестры имеют, как правило, неправильную форму с острыми краями. Процесс секвестрации продолжается длительное время (от 3−4 до 4−6 месяцев) в зависимости от величины отторгающегося участка кости.

Патологоанатомически и рентгенологически отторгшийся секвестр имеет весьма характерный вид. Он окружен секвестральной коробкой (капсула) — уплотненный слой костной и фиброзно ткани, отграничивающей здоровую ткань от рассасывающегося секвестра. Полость коробки заполнена гноем и продуктами аутолиза костной ткани и отделенной от окружающей живой ткани грануляционной тканью. Очаговое разрастание грануляционной ткани способствует более быстрому распаду секвестра на мелкие отломки под влиянием протеологических ферментов и отторжению через свищевые ходы. Различают следующие положения секвестров в секвестральной коробке:

? внутри полости;

? перфорирующий;

? вне полости.

При положении секвестров внутри полости секвестральной коробки или при узком свищевом ходе секвестры задерживаются на длительное время и процесс переходит в хроническую форму. (Горевой А. А. и др, 2002) (Григоровский В.В., 2003.)

4. Классификация. Клиника. Диагностика

В зависимости от длительности заболевания остеомиелит обычно классифицируется как (Dartnell J, 2012):

1)острый, если продолжительность заболевания менее 2 недель, М 86.1 (МКБ-10)

2) подострый продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев, М 86.2 (МКБ-10)

3) хронический, если более 3 месяцев. М 86.6 (МКБ-10)

Данные сроки являются ориентировочным. Так как переход острого остеомиелита в хронический подтверждается только морфологическими изменениями и рентген картиной. По данным некоторых литературных источников считается, что переход острого остеомиелита в хронический происходит в сpoк от 3 до 6 недель от начала заболевания. Для постановки диагноза хронический остеомиелит необходима триада признаков: 1) гнойный свищ; 2) костный секвестр; 3) рецидивирующее течение; (Котельников Г. П., 2009)

В настоящее время нет единой унифицированной классификации острого гематогенного остеомиелита. Клиницисты до сих пор используют первую

классификацию остеомиелита предложенную Т. П. Краснобаевым в 1925 г. (Никитин Г. Д., 2000)

1) Токсическую, или адинамическую. Клинически отмечается явления септической интоксикации, которая развивается очень быстро, молниеносно, вызывая летальный исход в первые несколько суток от начала заболевания, очень часто до проявления даже минимальных локальных гнойных изменений. Эта форма остеомиелита являетса самой редкой

2) Септикопиемическая форма. Клинически быстро выявляются местные гнойно-деструктивные изменения, течение заболевания тяжелое, оно усугубляется тем, что очень часто обнаруживается несколько остеомиелитических очагов в различных костях одновременно, нередко остеомиелит сочетается с появлением пиемических очагов в других органах и тканях: легких, печени и др. От этих осложнений нередко наступает смерть. Обычно, данная форма наиболее часто наблюдается у новорожденных

3) Местно-очаговую. Клинически протекает сравнительно легко, без выраженных явлений интоксикации, обычно имеется один остеомиелитический очаг, в связи с чем местные воспалительные изменения преобладают над общими симптомами инфекционного заболевания. Летальных исходов, как правило, не бывает.

Такая классификация довольно удобна и проста для практического врача.

Наиболее распространенными и широко применяемыми за рубежом являются классификации Waldvogel (по этиологичесекому фактору) и Cierny — Mader (анатомическая классификация).

Классификация Waldvogel (Calhoun J. H, 2009 May) :

— гематогенный остеомиелит;

— вторичный остеомиелит с наличием смежного очага инфекции;?

— остеомиелит, связанный с периферической сосудистой недостаточностью;?

— остеомиелит, суммирующий вышеперечисленные формы.

Анатомическая классификация Cierny — Mader (Calhoun J. H, 2009 May) выделяет такие формы:

стадия 1 — medullary osteomyelitis (ограничен полостю костного канала) стадия 2 — superficial osteomyelitis;(вовлечена только кортикальная часть от прямого инфицирования либо из смежного очага инфекции) стадия 3 — localized osteomyelitis;(вовлечены как корковый так и медулярный слой, при этом кость остается стабильной, инфекционный процесс не охватывает весь диаметр кости) стадия 4 — diffuse osteomyelitis.(вовлечен весь диаметр кости, потря стабильности, патологический перелом) В Cierny-Mader добавлены критерии характеризующие организм пациента: A, B, С Пациент группы А-не имеется системных или локальных компрометирующих факторов Пациент группы Bодин или более факторов компромитирующих факторов

(Bs)*-Systemic compromiseсистемные факторы

(Bl)*Local compromiseместные факторы

(Bls)*Systemic and local compromise

Пациент группы C-колличество факторов столь высоко, что соотношение риск-польза от радикального лечения ставится под сомнение.

Системные или Локальные факторы, влияющие на иммунную стабильность, метаболизм, локальное кровообращение

В связи с возрастными особенностями структуры кости, ее ангиоархитектоники и иммунной реактивности организма большинство авторов разделяет острый гематогенный остеомиелит на возрастные группы: (TRUETA J., 1959) (Акжигитов Г. Н., 1998)

1) младенцы до 1 года, в эту же группу входят новорожденные

2) дети до 16 лет

3) взрослые от 16 лет

4.1 Острый гематогенный остеомиелит новорожденных (до 1 месяца), детей грудного возраста до 1 года

острый гематогенный остеомиелит лечение Согласно различным литературным источникам острый гемтогенный остеомиелит новорожденных составляет от 6% до 30% от всех детей с данным заболеванием. Протекает обычно в септикопиемической форме.

Остеомиелит новорожденных по данным некоторых исследований сопровождается септическим артритом в 76% случаев (McCarthy JJ, 2004), при этом вовлечение в процесс костномедулярного канала значительно реже по сравнению с другими возрастными группами.

Первичный очаг воспаления у новорожденных по данным различных источников выявлялся преимущественно (79% -94%) (Petlola H., 2014) в эпифизах длинных трубчатых костей. (бедро, плечо, локтевая, лучевая кость) и значительно реже, обычно, при арекактивности организма новорожденного процесс распространяется на диафиз.

В связи с данными структурными особенностями у остеомиелита новорожденного имеется невысокие риски хронизации процесса, т.к. зачастую секвестры полностью рассасываются из-за обильного кровоснабжения, кроме того эффективная васкуляризация внутреннего слоя надкостницы способствует скорейшей регенерации. (Griesmaier, 2013)

Первичный очаг воспаления у новорожденных по данным различных источников выявлялся преимущественно (79% -94%) в эпифизах длинных трубчатых костей (бедро, плечо, локтевая, лучевая кость) и значительно реже, обычно, при арекактивности организма новорожденного процесс распространяется на диафиз

Диагностика

Клиническая:

Клинические симптомы и признаки остеомиелита у новорожденных обычно неспецифичны и вариабильны. Они могут включать в себя температурную нестабильность, отказ от кормления, раздражительность или наоборот, сниженную активность, зачастую давая основания для подозрений на вторичный сепсис. По данным большинства зарубежных источников в дебюте заболевания лихорадка встречается редко, что объясняется слабо развитой иммунной системой. Большинство русскоязычных авторов описывают гектическую лихорадку (38−39 градусов), как основной и самый ранний симптом остеомиелита новорожденных. По мере прогрессирования болезни на 3−5 сутки появляются вынужденное положение конечности, ограничение или отсутствие активных движений (псевдопарез), стойкая контрактура сустава (при септическом артрите), отек периартикулярных тканей, эритема. Локальное размягчение кости при пальпации должно привлечь внимание врача. В некоторых случаях обнаруживается подкожный абсцесс. (Griesmaier, 2013)

Лучевая диагностика:

Рентген диагностика один из самых частых методов подтверждения диагноза ОГО. Тем не менее следует помнить о воздействии радиации на организм новорожденного и необходимости седации.

Многие авторы рекомендуют рентгенографию, как ориентиовочный метод при подозрении на ОГО для исключения других патологических состояний. Однако чувствительность данного ислледования (43%-75%)значительно ниже специфичности (75%-83%). (Dartnell J, 2012) (Griesmaier, 2013).Обычная рентгенография может показать отек мягких тканей и отслоение фасциальных футляров в течение нескольких дней после начала инфекции, но данные признаки у новорожденных могут быть невидимы на рентгенограммах до 5 — 7 дня заболевания. У новорожденных отек мягких тканей может не обнаруживаться из-за почти отсутствующей подкожной клетчатки и нечеткости визуализации фасций. Внутрисуставной выпот может быть заподозрен при расширении суставной щели. Дополнительными ранними признаками являются: периостальное утолщение/возвышение, литтические поражения, остеопения, потеря трабекулярной структуры, периостальные остеофиты. Однако, данная деструктивная рентген картина проявляется на 7−14 сутки заболевания. (Котляров А.Н., 2013)

Метод УЗИ позволяет выявить ранние признаки остемиелита на несколько дней раньше рентгенографии. Хоть для новорожденных с остеомиелитом на данный момент не имеется диагностических УЗИ стандартов, данный метод должен быть принят во внимание в качестве полезного дополнительного диагностического инструмента для раннего выявления и лечения остеомиелита у новорожденных. УЗИ метод имеет преимущества: является неинвазивным, легко доступен, выполняется в палате, не использует ионизирующее излучение и не требует седации пациента. (Griesmaier, 2013) Даже если УЗИ и не исключает диагноза остомиелита, его ценность заключается в исследовании вовлеченных в процесс мягких тканей (поднадкостничное скопление жидкости или абсцесс) периостальное утолщение/возвышение, прерывистость или неровность кртикального слоя кости. Цветное Допплер изображение позволяет выявить гиперемию надкостницы и окружающих мягких тканей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую специфичность (94%) и чувствительность (97%) для диагностики острого остеомиелита, показывая ранние изменения на 3−5 сутки после начала инфекции (Котляров А.Н., 2013) (Petlola H., 2014). МРТ дает отличную изображение тканей в высоком разрешении с подробной анатомией воспалительного процесса в тканях и его осложнений (абсцесс, деструкция метафиза, септический артрит), что так же позволяет оценить вовлеченность в процесс метафиза и эпифиза. МРТ доказано необходимо для ранней диагностики острого гематогенного остомиелита у детей, но для его использования в неонатологии есть ряд ограничений: в первую очередь потребность в седации и сложность укладки пациента в аппарат МРТ.

Трехфазное сканирование с помощью Технеция 99m у новорожденных имеет чувствительность (30% до 86%; %) для диагностики острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях в пределах 24−48 часов с начала клинических проявлений. Остеосцинтиграфия особенно полезна при диагностике многоочагового остеомиелита. Однако, у новорожденных сцинтиграфия является предметом споров: имеется всего несколько сообщений подтверждающих ее успешное использование, что связано с низкой чувствительностью метода в сравнении с детьми старшего возраста из-за слабой минерализации костей. (Shivarathre D., 2009 Feb) (Griesmaier, 2013)

Лабораторная диагностика

Для диагностики ОГО новорожденных нет специфического лабораторного метода. Новорожденные с ОГО зачастую не имеют лейкоцитоза и подъема СОЭ в первые дни заболевания. Таким образом, нормальные показатели не могут исключить ОГО (Labbe J.L., 2010)

С-реактивный белок (СРБ) это быстрый индикатор системного воспаления и повреждения тканей, но и он не специфичен для костной инфекции новорожденного.

Так же большинством авторов описывается прокальцитонин, как потенциальный маркер в диагностике остеомиелита у детей, но пока что крупные исследования данного маркера у новорожденных не проводилсь. Изменения уровня СРБ и СОЭ можно использовать для мониторинга ответа на проводимое лечение.

Определение возбудителя является ключевым фактором, определяющим тактику лечения. Необходимо выделить возбудетеля и определить его чувствительность к антибактериальным прпаратам, что сейчас имеет большую актуальность при увеличении заболеваемости штамами MRSA. (Petlola H., 2014)

При явлениях артрита производится диагностическая пункция с дальнейшей микроскопией пунктата и посевом на культуральные среды. По данным большинства авторов диагноз септический артрит ставится только после выявления бактериальной культуры и/или выявления лекоцитоза в синовиальной жидкости более 50 Ч109/L.

При выявлении параоссального абсцесса или флегмоны мягких тканей под контролем УЗИ проводится пункция с бактериологическим исследованием пункатата.

Так же проводится забор биоптата или пунката при диагностической остеоперфорации, данный метод является основным в определнии возбудителя.

По данным некоторых исследований посев гемокультуры позволяет выявить возбудителя лишь в 40%-50% случаев, но это не отменяет необходимости регулярного забора крови на стерильность, т.к. септикопиемиеческое течение ОГО характерное для новорожденных требует постоянного мониторинга с целью раннего выявления системного сепсиса. (Ju KL, 2011)

Внутрикостная тонометрия: Проводится диагностическая остопрефорация кости с измерением внутрикостного давления, которое в норме у новорожденных 60−100 мм вод. ст, замеряется в течении 1−2 минут. (Акжигитов Г. Н., 1998)

4.2 Острый гематогенный остеомиелит детей старшего возраста от 1 года до 16 лет

У детей старше 2-х лет встречаются три формы гематогенного остеомиелита. Наиболее частая форма — местноочаговая, она наблюдается, примерно, в 60% случаев. Вторая по встречаемости форма — септикопиемическая. В этих случаях нередко (22%) выявляется стафилококковая пневмония.

Третья форма (2,5% случаев) — токсическая. (Цыбин А. А., 2009)

Чаще встречается метафизарная форма остеомиелита. Процесс преимущественно распространяется на диафиз, но может перейти и на эпифиз. Течение процесса более медленное, чем у детей младшего возраста.

Представляется необходимым более подробно остановиться на эпифизарном остеомиелите, который составляет 31—38% от всех форм острого остеомиелита у детей старшего возраста. (Riise OR, 2008) Эпифизарный остеомиелит — заболевание, присущее детям преимущественно до 2 лет, особенно часто встречается у детей до 1 года. Значительно реже эпифизарный остеомиелит возникает у детей 13—15 лет (в 15% случаев).

Название «эпифизарный остеомиелит» у детей старшего возраста не совсем точно соответствует локализации процесса и, говоря об эпифизарном остеомиелите, не следует понимать, что в воспалительный процесс вовлекается лишь эпифиз. Тем более, что изолированное поражение последнего встречается крайне редко. Остеомиелит может захватывать эпифиз, метафиз и диафиз, причем где он развивается первоначально до настоящего времени точно не выяснено. В связи с этим, В. А. Шевченко (1969) считает неправомочным термин «эпифизарный» остеомиелит, а рекомендует «Остеомиелит с поражением эпифизов и метафизов». (Цыбин А. А., 2009)

Диагностика

Клиническая:

Токсическая, (адинамическая) форма протекает чрезвычайно бурно с явлениями эндотоксического шока. При этом, как правило, наблюдается коллаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, высокой температурой (до 40—41С), иногда судорогами, рвотой. Отмечается одышка, без четко определяемой клинической картины пневмонии. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение центрального и периферического кровообращения, снижается артериальное давление, а вскоре возникают сердечная недостаточность и явления миокардита. На коже нередко можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот чаще всего вздут, болезненный в верхних отделах, отмечается увеличение печени. (Dartnell J, 2012)

Из-за преобладания общеклинических симптомов тяжелого токсикоза бывает крайне трудно установить местные проявления заболевания, а тем более точную локализацию первичного поражения кости. Лишь спустя некоторое время, по улучшению общего состояния, можно выявить местный очаг. В этих случаях удается отметить умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен.

Летальные исходы при этой форме острого остеомиелита до последнего времени наблюдаются часто.

Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита протекает с общими септическими явлениями, также выраженными достаточно ярко. Однако у больных этой группы можно значительно раньше выявить костные поражения. Начало заболевания также острое, отмечается повышение температуры до высоких цифр (39—40°С), нарастают явления интоксикации, нарушаются функции жизненно важных органов и систем. Иногда наблюдаются спутанное сознание, бред, эйфория. С первых дней заболевания появляются боли в пораженной конечности. Болевой синдром достигает значительной интенсивности из-за развития внутрикостной гипертензии. Нередко возникают септические осложнения ввиду метастазирования гнойных очагов в различные органы (легкие, сердце, почки, а также в другие кости).

Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется преобладанием местных симптомов гнойного воспаления над общеклиническими проявлениями заболевания.

Начало заболевания в типичных случаях довольно острое. На фоне кажущегося благополучия появляется резкая боль в конечности. Обычно дети старшего возраста достаточно точно указывают на место наибольшей болезненности. Ребенок старается удерживать больную конечность в определенном положении, так как любое движение усиливает боль. Если очаг располагается близко к суставу, то в процесс вовлекаются связочный аппарат и периартикулярные ткани. Это приводит к выраженной и стойкой контрактуре сустава. (Riise OR, 2008)

Температура с самого начала заболевания повышается и в дальнейшем держится на высоких цифрах (в пределах 38—39°С). Общее состояние ребенка быстро ухудшается, снижается аппетит, усиливается жажда, что свидетельствует о развитии интоксикации.

При осмотре больной конечности наблюдаются первые признаки воспалительного процесса: припухлость в области поражения, сплошная инфильтрация тканей и усиление венозного рисунка кожи. Среди постоянных местных признаков остеомиелита главными являются: резко выраженная локальная болезненность при пальпации и особенно при перкуссии над местом поражения. Отек и болезненность распространяются и на соседние участки.

Такие симптомы, как гиперемия кожных покровов и особенно флюктуация в области поражения, являются чрезвычайно поздними признаками и свидетельствуют о запущенности остеомиелита. (Акжигитов Г. Н., 1998)

Лучевая диагностика

Рентген диагностика Первые косвенные рентгенологические признаки острого гнойного гематогенного остеомиелита обусловлены местным отеком мягких тканей и заключаются в утолщении и потере дифференцировки или резкости очертаний главным образом глубоких мышечных слоев и межмышечных прослоек на уровне поражения; на рентгенограммах они могут быть выявлены в сравнении с новорожденными значительно раньше, уже спустя 1—3 дня после начала заболевания, что практически важно в свете современных возможностей абортивного лечения острого остеомиелита антибиотиками.

Первые прямые признаки гематогенного гнойного остеомиелита — тонкая, неинтенсивная линейная тень оссифицирующего периостита, не вплотную прилегающая к поверхности кости; продолговатые просветления (очаги деструкции) при локализации процесса типично в метадиафизах трубчатых костей у неистощенного больного могут быть выявлены на рентгенограмме не ранее 7—15 дней означала болезни. (Dartnell J, 2012)

Трехфазное сканирование с помощью Технеция 99m у детей очень чувствительный метод (84%-100%) на ранних стадиях в пределах 24−48 часов с начала клинических проявлений. У детей на ранней стадии инфекции на сцинтиграфии может быть снижено поглощение изотопа в связи с ишемией, вызванной повышенным внутрикостным давлением. Такие «холодные» очаги по данным зарубежных источников имели положительное прогностическое значение в 100% случаев, а «горячие» всего в 83%. (Petlola H., 2014)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую специфичность (75−100%) и чувствительность (88−100%) для диагностики острого остеомиелита у детей, показывая ранние изменения на 3−5 сутки после начала инфекции [ 43,44 ]. Помимо высокой чувствительности в исследовании мягких тканей, дополнительным преимуществом МРТ является возможность двуплоскостных изображений, что удобно для диагностики ОГО позвоночника и костей таза. Режим STIR (short-tau inversion recovery) наиболее удобен для диагностики ОГО. (Calhoun J. H, 2009 May)

Компьютерная томография обычно используется в диагностике хронического остеомиелита, наиболее информативна для визуализации секвестров.

УЗИ диагностика используется для диагностики внутрисуставных, мягкотканных и субпериостальных скоплений жидкости. Однако, недостаток специфичности, прямая зависимость от профессионализма УЗИ диагноста и невозможность отображения костного канала и кортикальной пластинки кости делает методом менее полезным в сравении с МРТ и КТ. (Petlola H., 2014) (Завадовская В. Д. и др., 2006)

Внутрикостная тонометрия: Проводится диагностическая остопрефорация кости с измерением внутрикостного давления, которое в норме удетей составялет по одним источникам 60−100 мм вод. ст, по другим 96−122 мм.вод.ст замеряется в течении 1−2 минут. (Акжигитов Г. Н., 1998)

Лабораторная диагностика

В отличие от новорожденных у детей с ОГО по данным различных источников лейкоцитоз в первый несколько суток имеется в 31−40% случаев. (Никитин Г. Д., 2000)

Подъем СОЭ отмечается в 91% случаев. (Calhoun J. H, 2009 May)

Подъем уровня CРБ в 97%. Подъем данного показателя отмечается в первые 4- 6 часов клинических проявления и достигает пика на 24−72 часы заболевания. По данным некоторых авторов наиболее высокие цифры СРБ отмечаются при инфицировании MRSA. Изменения уровня СРБ и СОЭ используются для оценки ответа на лечение.

За последние годы в диагностике выросла роль прокальцитонинового теста. Все больше исследований прокальцитониновый тест используется для оценки тяжести остеогенного сепсиса у детей:

— для местной локальной формы прокальцитонин сыворотки крови меньше <0,5;

— септикопиемическая форма прокальцитонин сыворотки крови > 2;

— тяжелый сепсис, осложнивший острый гематогенный остеомиелит при прокальцитонине сыворотки крови >10).

Определение возбудителя не имеет конкретных отличий от диагностики у новорожденных. Некоторые авторы рекомендую ПЦР диагностику K. Kingae., т.к. растет количество публикаций подтверждающих ее роль в этиологии ОГО у детей. (Ju KL, 2011)

4.3 Острый гематогенный остеомиелит взрослых

Клинически

В отличие от детей и подростков внутрикостная фаза у взрослых протекает более длительно, что нельзя не связать с отличиями морфологии кости взрослого человека: более толстые и плотные компактные пластины, удлиненные гаверсовы каналы, уплотненная надкостница. Длительность этой фазы составляет по некоторым наблюдениям от 2,5 недель до 2 месяцев (Котельников Г. П., 2009). При перемещении гнойного процесса в мягкие ткани становятся более отчетливыми клинические проявления, такие как инфильтраты, абсцессы, флегмоны на фоне существующих изначально системной воспалительной реакции, болей, нарушений функции. Именно в этот период больные, как правило, попадают в хирургический стационар.

Выделяют характерную триаду клинических проявлений (Кутин А.А., 2000): остро возникающая и нарастающая локализованная боль, нарушение функции сегмента опорнодвигательной системы, ремиттирующая лихорадка. При этом, безусловно, возникают выраженные проявления системной воспалительной реакции. Поражение метаэпифизарных отделов больших трубчатых костей определяет псевдосуставной характер боли. Запоздалая диагностика нередко приводит к обширной деструкции и генерализации гнойной инфекции (Котельников Г. П., 2009).

Лучевая диагностика

Рентгенкартина. В отличие от детей у взрослых редко наблюдается оссифицирующий периостит, Мягкие ткани не вовлекаются в процесс во время внутрикостной фазы остеомиелита. Значительно большая длительность скрытой внутрикостной фазы приводит к более обширным деструктивным повреждениям. Деструктивные изменения становятся видимыми через 2 недели после начала заболевания, на момент проявления явной рентгенкартины в среднем 50−75% костного матрикса уже разрушено. (Mayank R., 2012)

МРТ помогает расширить диагностический возможности врача. Уже на внутрикостной фазе можно определить даже самую незначительную периостальную реакцию, уменьшение интенсивности сигнала костного мозга на Т1 изображениях и повышение интенсивности сигнала на Т2 изображениях, так же говорят об остром остеомиелите. Поднадкостничные абсцессы, миозит, и / или гнойный миозит, наиболее легко обнаружить с помощью МРТ. Для диагностики ОГО взрослых МРТ имеет чувствительность 73−99%. (Никитин Г. Д., 2000)

КТ так же играет свою роль в диагностике, Томография может также помочь в определении области некротизации кости и оценить участки вовлечения мягких тканей.

Сцинтиграфия большинством атворов подтверждаеются ложноположительные результаты. (Котельников Г. П., 2009) (Calhoun J. H, 2009 May) Однако, когда постановка диагноза остеомиелита затруднена, данный метод может быть полезным. Сканирование с Технецием 99m визуализирует повышенную аккумуляцию изотопа в зонах гиперемии и зонах периостальной реакции. В случаях, когда остеомиелит еще нельзя подтвердить биопсией, в первые 48 часов клинических проявлений сцинтиграфия может быть положительной. Соответственно полезность метода определяется ранней диагностикой. На более поздних стадиях он теряет свою чувствительность.

Лабораторная диагностика

Лейкоцитоз наблюдается в 42,6% случаев. Подъем СОЭ и CРБ отмечается на 2е сутки заболевания. (Никитин Г. Д., 2000)

Костная биопсия: основной метод в диагностике остеомиелита. Помимо гистологического исследования с определением признаков острого воспаления., производится посев на культуры с целью выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

Роль измерения внутрикостного давления остается дискуссионной, т.к. повышенные показатели (свыше 120 мм.вод.ст) давления свидетельствует о нарушении микроциркуляции в кости, что безусловно происходит и при остеомиелите, однако, доказано, что большинство костной патологии сопровождается повышением внутрикостного давления. Соответственно данный метод не подходит для дифференцировки диагноза острого остеомиелита. Повышенные показтели лишь могут указывать на риск его возникновения.

5. Лечение острого гематогенного остеомиелита

Принципы комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей были разработаны Т. П. Краснобаевым еще в 1925 г., однако до настоящего времени не утратили своего практического значения. Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Так же имеются схемы алгоритма лечения, составленные зарубежными коллегами. (рис. 3)

Рис. 3 Алгоритм рентгенологического обследования и лечения при подозрении на острый гематогенный остеомиелит. (Petlola H., 2014)

Местное лечение:

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага и декомпрессию. Несмотря на отсутствие единства взглядов относительно характера и объема оперативного вмешательства, основным хирургическим методом лечения остается фрезевая остеоперфорация.

Основная цель остеоперфорации — ликвидация повышенного внутрикостного давления. У новорожденных и грудных детей с метаэпифизарным остеомиелитом используют пункционный метод местного лечения гнойного артрита с эвакуацией экссудата и промыванием полости сустава раствором антибиотика. Однозначного мнения о необходимости вскрытия внутрикостного очага (остеоперфорации) при метафизарной локализации процесса у детей до 5 лет нет. Тем не менее остеоперфорация в ранние сроки заболевания (до 3 недель) у детей старше года возможна и эффективна. Операция должна быть выполнена максимально щадящим образом и в наименьшей степени разрушать структуру сустава и кости. Необходимость остеоперфораци при очаге в диафизе, не вызывает сомнений промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости.

Техника остеоперфорации:

Перед операцией в палате определяется и отмечается область наибольшей болезненности путем пальпации и легкой перкуссии. При отсутствии изменений в мягких тканях (визуально или после их пункции) остеоперфорацию производят чрескожно. При наличии флегмоны ее вскрывают широким разрезом (до здоровых тканей) с контрапертурами при гнойных затеках.

Первую перфорацию производят в центре измененного участка кости, который обычно лишен надкостницы. Отверстия просверливают с помощью электродрели сверлами диаметром от 2 до 5 мм в зависимости от вида кости и возраста ребенка, в количестве от 2 до 6—8 и более. В верхнее и нижнее отверстия вводят двухпросветные силиконовые или пластиковые трубки, через которые производят промывание гнойной полости антибиотиками или антисептиками и вводят проводник для лазеротерапии. Промывание кости производят с помощью шприца (после отсасывания гноя из полости) до чистых вод, не создавая большого давления. Заканчивается промывание введением антибиотиков. В качестве промывных сред применяют растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, эктерицид и др.) или антибиотиков (в зависимости от чувствительности микрофлоры). Дренажи из костномозгового канала удаляют после прекращения отделяемого, в среднем на 5—10-е сутки после операции.

В последних публикациях авторы отказываются от использования проточно промывного дренирования, мотивируя это тем, что оно приводит к разрушению биологического барьера, формирующегося гнойного очага или препятствует его образованию, способствуя обсеменению костномозгового канала (Никитин Г. Д., 2000) (Котельников Г. П., 2009)

При хронизации гематогенного остеомиелита показано хирургическое вмешательство с целью удаления не только нежизнеспособных, подвергшихся демаркации тканей с экссудатом, но и воспаленной, инфицированной внутренней оболочки капсулы очага, а также — частично или полностью — фиброзной оболочки (debridmetn-некросеквестрэктомия) Послеоперационная регенерация тканей кости, заключающаяся в пролиферации молодой грануляционной ткани, созревании и трансформации ее в фиброзную, а затем костную, должна протекать в условиях применения энергичного, целенаправленного и достаточно длительного антибактериального воздействия общего и местного характера, по некоторым данным минимум 4 недели. (Griesmaier, 2013)

При выполнении некросеквестрэктомии при наличии четких границ очага, кость трепанируется не долотом, а фрезой, секвестральная коробка вскрывается, обрабатывается, удаляются секвестры и производится остеоперфорация выше и ниже полости в кости с введением микроирригатов; на рану накладываются швы;

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста. Однако применение строгой иммобилизации при благоприятном течении болезни должно быть кратковременным (4−8 недель), чтобы избежать нарушения кровообращения, атрофии мышц, явлений остеопороза, снижения репаративных процессов.

Антибактериальная терапия

Касаясь принципов антибактериальной терапии, следует отметить, что выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью микрофлоры, тропностью, совместимостью с другими препаратами и токсичностью для организма ребенка. До идентификации возбудителя рекомендуется прибегать к эмпирической терапии антибиотикам цефалоспоринового ряда третьего или четвертого поколения в сочетании с препаратами нитазола. В На данный момент в большинстве литературных источников рекомендуется ступенчатая терапия, так при наличии снижения показателей СОЭ и СРБ через неделю лечения внутривенным введением антибиотиков, рекомендуется переход на пероральные формы препаратов У детей препаратами первой линии являются клиндамицин и первое поколение цефалоспоринов. Большинство MRSA штамов сохранили чувствительность к клиндамицину, но он (как и Ванкомцин) не используется при выявлении K. kingae.

Бета лактамыэто антибиотики выбора при остеомиелите вызванном K. kingae, так же как и в случаях с S. pyogenes or S. pneumoniae.

В случае вления возбудителя H. Influenze используется ампициллин или амоксициллин либо цефалоспорины 3го поколения.

У пациентов в нестабильном состоянии и при наличии резистентности к клиндамицину рекомендуется применения Ванкомицина, как препарата 1й линии, препаратом резерва в этом случае является Линезолид.

Американская Ассоциация инфекционных болезней рекомендует продолжительность курса антибиотикотерапии для MRSA штаммов 4−6 недель, а также для лечения заболевания в тех районах, где остеомиелита из-за сальмонеллы является распространенным явлением. Отмена антибиотиков при достижении порговых значенй СРБ 20 мг/л, СОЭ 20мм/час Так же длительный курс рекомендован для пациентов, когда ОГО осложнился септическим артритом, т.к. данная форма склонна к хронизации и длительному удерживанию высоких цифр СРБ. По поводу укорочения курса для новорожденных данных нет. (Petlola H., 2014). По тем же рекомендациям составлен алгоритм лечения. (Рис 4)

Воздействие на макроорганизм:

Коррекция гомеостаза включает восстановление системной гемодинамики и перфузии тканей (инотропная и волемическая поддержка для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода); респираторную поддержку; нутритивную поддержку; коррекцию иммунологического состояния; интенсивную дезинтоксикационную терапию.

В комплексе детоксикационных мероприятий применяется широкий спектр активных методов интенсивной экстракорпоральной терапии. Предпочтение различных методов гравитационной хирургии обусловлено многими причинами, основные из них — доступность и техническая оснащенность лечебного учреждения. Значение имеют сложившиеся традиции в научных медицинских школах: использование обменных (цитоферез, плазмаферез) либо мембранных технологий (гемодиализ, ультрафильтрация, гемодиафильтрация и др.), физических и химических методов интракорпоральной и экстракорпоральной деструктуризации токсических веществ, начиная от фотомодификации крови и биологических жидкостей вплоть до непрямого электрохимического окисления крови.

Комплекс лечебных мероприятий может быть дополнен физиотерапией и дифференцированной иммунокоррекцией, направленной на различные звенья системы антиинфекционной резистентности, что сокращает фазу экссудации, стимулирует пролиферацию, активирует Т-систему лимфоцитов, нормализует калликреин-кининовую систему. В качестве целенаправленной коррекции активации процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в комплекс лечебных мероприятий включают витамины Е, С, унитиол и мембраностабилизаторы (жировые эмульсии, эссенциале и др.).

Рис. 4 Алгоритм антибактериальной терапии и оперативного лечения (Dartnell J, 2012)

Заключение

Острый гематогенный остеомиелит остается актуальной проблемой, сложность диагностики, клиническое разнообразие симптомов, типичное отставание рентгенологической картины от симптоматики зачастую приводят к поздней диагностике. Деструктивная рентген картина-это не форма острого гематогенного отеомиелита, а осложнение, приводящая к хронизации процесса и инвалидности.

В реферате рассмотрены возрастные особенности клиники, диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита. Наиболее подвержены данному заболеванию дети, вовлеченность в процесс метафиза может приводить к нарушению роста кости в длину и влечет за собой инвалидность ребенка. У детей до 2х лет ОГО зачастую сопровождается септическим артритом. Случаи ОГО у взрослых в литературе практически не рассмотрены. Что в первую очередь связано не столько с отсутствием данной формы у взрослых, а с поздней диагностикой в стадии подострого или хронического остеомиелита.

Недостаток общей классификации, оценивающей этиологию, патогенез, патоморфологию и клинику делает исследование данной проблемы затрудненной. Из-за отсутствия общей классификации сложно статистически оценивать новые методы лечения, диагностики и затрудняет обмен опытом.

Список литературы

1. Calhoun J. H Manring M.M., Shirtliff M., // Osteomyelitis of the Long Bones. — [б.м.]: Semin Plast Surg, 2009 May r.

2. COTTLE L RIORDAN T. Infectious spondylodiscitis. — [б.м.]: J Infect, 2008 r.

3. Dartnell J Ramachandran M, Katchburian M. // Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature. — [б.м.]: J Bone Joint Surg Br, 2012 r.

4. Grammatico L. JM Besnier // Infectious spondylodiscitis. — [б.м.]: La Revue du praticien, 2007 r.

5. Griesmaier Ursula Kiechl-Kohlendorfer and Elke Neonatal Bacterial Infection, Prof. Bernhard Resch // Neonatal Osteomyelitis. — 2013 r.

6. Ju KL Zurakowski D, Kocher MS. // Differentiating between methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, an evidencebased. — [б.м.]: J Bone Surg Am, 2011 r.

7. Labbe J.L. O. Peres, O. Leclair, R. Goulon, P. Scemama, F. Jourdel, C. Menager, B. Duparc and F. Lacassin // Acute osteomyelitis in children: The pathogenesis revisited. — [б.м.]: Orthop Traumatol Surg Res, 2010 r.

8. Mayank R. Jeremy S. Somerson, Kevin G. Kerr and Jonathan L. Osteomyelitis // Pathophysiology and Pathogenesis of Osteomielitis. — North Yorkshire and San Antonio: InTech, 2012 r.

9. McCarthy JJ Dormans JP, Kozin SH, Pizzutillo PD. // Musculoskele-tal infections in children: basic treatment and recent advances. — [б.м.]: JBJS, 2004 r.

10. Nagashima H. Yamane K., Nishi T., Nanjo Y., Teshima R. // Recent trends in spinal infections: retrospective analysis of patients treated during the past 50 years. — [б.м.]: Int Orthop, 2010 Mar r.

11. Petlola H. // Acute Osteomyelitis in Children. — [б.м.]: The New England Journal of Medicine, 2014 r.

12. Riise OR Kirkhus E, Handeland KS, et al. // Childhood osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population-based study. — [б.м.]: BMC Pediatr, 2008 r.

13. Shivarathre D. George H., Kaimal N., James L., // Epidemiology of acute haematogenous osteomyelitis in children—a single unit’s experience over three different time-periods. — [б.м.]: Acta Orthop Belg., 2009 Feb r.

14. TRUETA J. // THE THREE TYPES OF ACUTE HAEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS. — [б.м.]: THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, 1959 r.

15. Williams N. et all. // Kingella kingae septic arthritis in children: recognising an elusive pathogen. — [б.м.]: J. Child Orthop, 2014 r.

16. Акжигитов Г. Н. Юдин. Я. Б. Гематогенный остеомиелит. — Москва: Медицина, 1998 r.

17. Горевой А. А. и др // К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ. — [б.м.]: Альманах клинической медицины., 2002 r.

18. Григоровский В. В. // Современные представления о патологии и патанатомии гематогенного остеомиелита и их значение для клинической практики. — [б.м.]: Международный медицинский журнал, 2003. r.

19. Завадовская В. Д. и др. // Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей. — [б.м.]: Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006 r.

20. Котельников Г. П. Столяров Е. А., Сонис А. Г. // Острый гематогенный остеомиелит у взрослых. — [б.м.]: Гений ортопедии, 2009 r.

21. Котляров А. Н. Чуриков В.В., Абушкин И. А., Погорелов М. В. Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура» // ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ. — 2013 r. — Т. 13.

22. Никитин Г. Д. Рак А.В., Линник С. А. Хирургическое лечение остеомиелита. — СПб: [б.н.], 2000 r.

23. Цыбин А. А. Машков А.Е., Захарова Н.М.//Детская хирургия. — 2009. — №. 5. — С. 38. Детская хирургия // Хирургическое лечение детского остеомиелита. — Москва: [б.н.], 2009 r.