Ишемическая болезнь сердца

1. Общие сведения

1.ФИО

2.28.05.1951г. (полных 63года)

3.Национальность: русская

4.Семейное положение: замужем

5.Профессия: воспитатель.

6. Место работы: в настоящее время не работает, на пенсии.

6.Дата поступления: 12.11.2014 г. 12:30ч в кардиологическое отделение

7.Способ госпитализации: по направлению поликлиники

2. Жалобы при поступлении Основные жалобы на жгучие боли за грудиной, с последующим распространением по всей грудной клетке, постепенно переходящие на спину в области между лопатками ближе к левой лопатке, появление онемения левой руки, возникающие при физической нагрузке и в покое.; головные боли, повышение АД до 260/ 100 мм.рт.ст, одышка при ходьбе.

Дополнительные жалобы: на данный момент не отмечает

3. История настоящего заболевания (Anamnes morbi)

В 2002 году перенесла Острый инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия тяжелой степени (до 260/100 мм.рт.ст) .Считает себя больной с октября 2002 г, С этого времени раз в год обращалась в поликлинику, для назначения лечения гипертонической болезни. Болезнь началась постепенно, после чего в последние годы приступы участились. Первые признаки болезни проявлялись одышкой, головной болью и болью за грудиной.

В июне 2014 года, когда появились боли за грудиной в одной точке, далее распространялись по всей поверхности груди и спины ближе к левой лопатке, обратилась в поликлинику, назначили Клофелин — во время приступа, а также принимала Тримектал 35 мг — 2раза,, тромб асс 50 мг.

12.11.14 г. пришла в поликлинику на прием к кардиологу. Появились распирающие боли за грудиной, шум в ушах, головная боль, далее холод по левой половине туловища, изменилась речь — с трудом произносила слова. Приступ купировали Клофелином. Дали направление в ГКБ № 36 на консультацию и коррекции гипотензивной терапии. С момента прибытия в стационаре и до дня курации она почувствовала улучшения общего состояния, острые приступы прошли.

4. История жизни (Anamnes vitae)

Краткие биографические данные Родилась в г. Владимир, в семье 3 ребенка. После школы переехала в Москву.

Трудовой анамнез Училась и работала здесь же с 22 лет.

Бытовой анамнез Вышла замуж, в 24 года родила одного ребенка.

Питание регулярное, полноценное. Аппетит не нарушен В 1995 г. — удаление камней из поднижнечелюстной слюнной железы.

1997 г — холецистэктомия.

2013 г — по данным ЭКГ- 2 микроинфаркта (перенесенные на ногах).

2011гНовообразование гортани. Узловой зоб.

Перенесённые заболевания: ИБС, Эрозивный гастрит, бронхиальная астма. Сахарный диабет 2 типа с 2004 года, глаукома, катаракта. ОРЗ, ОРВи, ветрянка.

Аллергоанамнез: В ответ на контакты с лекарственными препаратами Магнезия, Диротон, Апрогель, Остагистин, Аторис, Плендил, Анальнин, Арифон, Ахенолол, Беталок, Амарил, Биоптрон, Верашпирон, Винпоцетин, Верапомил вызывает ответную реакцию организма в виде отека Квинке. На мед и собачью шерсть появляется бледность и одышка, с высыпаниями на коже.

Вредные привычки: курит, стаж курения более 40 лет по2 пачки в день. Сейчас по ј пачки в день. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Биологический анамнез: контакта с инфекционными больными, пребывание в эндемичном очаге, укусы насекомых, а также лечение у врача-стоматолога в последние 6 месяцев отрицает.

Семейный анамнез.

Генетические заболевания отрицает. У брата были жалобы на высокое АД, но к врачу не обращался

5. Настоящее состояние:

сердце ишемический стенокардия болезнь Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.

Положение пассивное.

Телосложение правильное, Рост 158 см, вес 86 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологических изменений, тургор кожи сохранен, эластичность нормальная.

Осмотр лица Сосудистые звездочки наблюдаются на лице. Кровоизлияний нет.

Выражение лица утомленное Нос правильной формы Носогубная складка симметрична Осмотр глаз и век: отеков и птозов нет. Окраска склер — бледная.

На передней брюшной стенке рубецот мечевидного отростка до пупка.

Подкожножировая клетчатка развита чрезмерно, наибольшее отложение жира на передней брюшной стенке.

Лимфатические узлы (подчелюстные и околоушные) не увеличены, подвижны, безболезненны, не спаяны между собой.

Суставы: Кожа над суставами нормальной окраски, при пальпации и движении безболезненны.

Система органов дыхания Дыхание через нос не затруднено, грудная клетка конической формы. Обоняние не нарушено, боли в придаточных пазух отсутствуют. Боли в горле при глотании отсутствуют. Голос изменен (осиплость). Кашель отсутствует. На момент осмотра распирающие боли за грудиной. Одышка при разговоре, инспираторная. Грудной тип дыхания. Пальпация грудной клетки: эластична, голосовое дрожание с обеих сторон одинаково ослаблено в боковых отделах. Перкуссия легких: в области верхушек определяется ясный легочный звук, в боковых отделах коробочный звук.

Аускультация легких: при аускультации симметричных участков грудной клетки выявляется жёсткое дыхание в боковых отделах. Побочные шумы не выслушиваются. ЧДД 16ґ

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система АД 140/80 мм. рт .ст.

Расширение вен в области грудины не выявлены, не контурированы. При осмотре пациентки в области сердца сердечный толчок не определяется, Пульсация сонных артерии не изменена, пульсации в яремной ямке нет, пульсации в эпигастральной области нет.

Область сердца: Выпячивании нет. Пульс на левой и правой лучевых артериях одинаковый по накоплению и времени проявления пульсовых волн. Частота 72 ударов в минуту .Ритм правильный, приглушенный, шумы не определяются Границы сердца: в пределах нормы, правая граница определяется в 4 межреберье, на 1 см кнутри от правого края грудины, верхняя граница по нижнему краю третьего ребра, левая граница в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средино-ключичной линии. Шум трения перикарда отсутствует.

Система органов пищеварения Аппетит сохранен, вкус не нарушен, глотание пищи свободное, зев чистый, сухости во рту нет. Отрыжки, изжоги и тошноты нет.

Болей в животе нет. Стул регулярный.

Полость рта: Слизистая губ бледно-розового цвета, целостность не нарушена, трещины и язвы отсутствуют, нормальной влажности. Слизистая внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба умеренно увлажнена бледно-розового цвета, зубы покрыты коричневым налетом.

Живот: видимой перистальтики нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, безболезненный. Свободная жидкость отсутствует.

Печень: не увеличена.

по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра — 9 см по передней срединной линии по краю реберной дуги — 8 см по правой реберной дуге — 7 см Симптом Ортнеапри легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге боли не наблюдаются.

Симптом Мюссинадавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы безболезненно.

Мочеполовая система Боли в поясничной области отсутствуют. Нарушений мочеотделения нет. Внешний вид мочи соломенно-желтая. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нейроэндокринная сфера Память снижена. Интеллект сохранен. Головные боли при повышении АД, после чего отмечаются головокружения. Походка не нарушена. Слух в норме. Зрение снижено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

6 Лабораторные и инструментальные исследования Анализ мочи:

Цвет — бледно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес — 1,012

Глюкоза — 0

Белок — 0

Билирубин — 0

Кислотность — 5,5

Эритроциты — 0

Кетоны — 0

Нитриты — 0

Лейкоциты -0

Анализ крови Мочевина -4,00ммоль/л Креатинин -93,0мкмоль/л Глюкоза — 8,30ммоль/л Билирубин — 12,4мкмоль/л Холестерин — 6,37ммоль/л Триглицериды -5,82ммоль/л ЛПНП-2,61ммоль/л ЛПВП- 1,11ммоль/л Аланинаминотрансфераза 15,7 ед/л Аспартатаминотрансфераза 12,9ед/л Натрий -141,2ммоль/л Калий -4,8ммоль/л Протромбин по Квику 137,6%

Общий анализ крови Гемоглобин -145,0г/л Гематокрит — 44,3%

Ширина распред.концентр.гемоглобина в эритроцитах — 26

Ширина распред. тромбоцитов — 41,7%

Крупные не прокрашенные клетки — 0,1

СОЭ- 24мм/ч Гликированный гемоглобин 7,10%

УЗИ сердца Полости сердца не расширены, признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. Сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по 1 типу. Атеросклеротические изменения аорты, аортального, митрального, триксупидального клапана.

Рентгенография грудной клетки Легкие без патологических изменений ЭКГ Ритм синусовый. Положение ЭОСгоризонтально расположена, изменения миокарда умеренные.

7. Диагноз Основное заболеваниеИБС, стенокардия напряжения 2−3 фк, артериальная гипертензия 3 стадия Осложнения:

Сопутствующие заболевания — Сахарный диабет 2 типа, Бронхиальная астма.

8. Обоснование диагноза: поставлен на основании Жалоб на жгучие боли за грудиной, с последующим распространением по всей грудной клетке, постепенно переходящие на спину в области между лопатками ближе к левой лопатке, появление онемения левой руки, возникающие при физической нагрузке и в покое.; головные боли, повышение АД до 260/ 100 мм.рт.ст, одышка при ходьбе.

Аускультация сердца: тоны приглушены Анамнеза жизни: 2013 г — по данным ЭКГ- 2 микроинфаркта (перенесенные на ногах).

Данные УЗИ сердца: полости сердца не расширены. Эхокардиографические признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по I типу. Атеросклеротические изменения аорты, аортального, митрального, трикуспидального клапана.

На основании лабораторных и инструментальных исследований Анализ мочи:

Цвет — бледно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес — 1,012

Глюкоза — 0

Белок — 0

Билирубин — 0

Кислотность — 5,5

Эритроциты — 0

Кетоны — 0

Нитриты — 0

Лейкоциты -0

Анализ крови Мочевина -4,00ммоль/л Креатинин -93,0мкмоль/л Глюкоза — 8,30ммоль/л Билирубин — 12,4мкмоль/л Холестерин — 6,37ммоль/л Триглицериды -5,82ммоль/л ЛПНП-2,61ммоль/л ЛПВП- 1,11ммоль/л Аланинаминотрансфераза 15,7 ед/л Аспартатаминотрансфераза 12,9ед/л Натрий -141,2ммоль/л Калий -4,8ммоль/л Протромбин по Квику 137,6%

Общий анализ крови Гемоглобин -145,0г/л Гематокрит — 44,3%

Ширина распред.концентр.гемоглобина в эритроцитах — 26

Ширина распред. тромбоцитов — 41,7%

Крупные не прокрашенные клетки — 0,1

СОЭ- 24мм/ч Гликированный гемоглобин 7,10%

9. План лечения

— купирование приступа стенокардии

— снижение АД

— предупреждение прогрессирования заболевания (профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти)

— диета с пониженным содержанием сахара, снижение массы тела

— прекращение курения

1) Тромбо Асс 50 мг. 1 т. Вечером. Профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (например сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение,) и повторного инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия;

2) Нитраты. Изотек 2 дозы. Действие на гладкие мышцы с системной коронарной вазодилатации .

3) В-адреноблокаторы. Метопролол 50 мг. 2 раза в день. Уменьшает частоту сердечных сокращений, уменьшение потребности миокарда в кислороде

4) Ингибиторы АПФ. Эналаприл 20 мг. в сутки. Периферическая и коронарная вазодилатация

5) Регуляторы метаболических процессов. Триметазидин 20 мг. 2 раза в день. Оптимизация энергетического обмена, позволяет избегать гибель клеток.