Ревматоидный артрит, ранняя стадия

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ) КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациентка М.М.Н., 24 года Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II

Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит Саратов 2015

Паспортная часть Ф.И.О.: М.М.Н.

Возраст: 24 года

Пол: женский Профессия:

Место работы: не работает Место жительства: г. Грозный Дата поступления: 04.02.15 г.

Жалобы На умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах, локальное повышение температуры над ними; утреннюю скованность в суставах более 1 часа; общую слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с конца августа 2007 года, когда впервые отметила болезненность и припухлость, а также локальное повышение температуры кожного покрова в проекции лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Заболевание связывает с переохлаждением, за неделю до появившихся симптомов (купание в озере). В течение 2-х последующих дней симптомы прогрессировали, на утро не могла подняться с постели, температура тела повысилась до 39 — 40 єС. Лечение не проводилось.

Спустя 1 неделю от появления первых симптомов, обратилась в больницу по месту жительства, откуда была направлена на лечение в г. Балашов, где диагноз установить не удалось. Была перенаправлена в Детскую областную больницу г. Саратова, где был установлен диагноз «Ревматоидный артрит», получала лечение диклофенаком и метотрексатом (дозировку не помнит) без видимого эффекта. Через 1 месяц выписана из стационара, с незначительным улучшением. От дальнейшего лечения по месту жительства отказалась. Лечилась самостоятельно народными средствами.

В 2009 г. после ухудшения состояния, обратилась в поликлинику по месту жительства, где был назначен преднизолон (уточнить дозировку не представляется возможным), с непродолжительным положительным эффектом. Была направлена на лечение в ОКБ г. Саратова, госпитализирована в ревматологическое отделение с 12.11.09.г. Назначена терапия: Арава — 20 мг 1 таб. 1 р/д после еды, мовалис 15 мг по 1 таб. н/н при болях в суставах; а также массаж и физиопроцедуры. После проведённого лечения отмечала исчезновение припухлости и боли, температура тела приблизилась к нормальной. Выписавшись, продолжила лечение.

В период с 2009 по 2012 год лечилась самостоятельно, обращалась в больницу по месту жительства только в период обострений, которые по ее словам беспокоили, как правило, дважды в год, преимущественно в осеннее — весенний период.

В 2012 году госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ г. Саратова. Назначено лечение: Сульфасалазин 0,5 у/в в течение недели, затем 2 таб. утром и 1 таб. вечером — неделю, 2 таб. утром и 2 таб. вечером — постоянно; преднизолон 2 таб. утром; целебрекс 0,2 по 1 капс. 2 р/д при болях. Выписана с положительным эффектом от терапии — уменьшилась интенсивность боли в суставах, исчезла припухлость, локальное повышение температуры в проекции пораженных суставов. Лечение продолжила по схеме. В поликлинике по месту жительства проходила контроль лечения.

В начале 2014 года планово госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ г. Саратова. Проводилось следующее лечение: сульфасалазин 0,5 по 2 таб. утром и вечером; терафлекс — 1 таб. утром и вечером; препарат кальция — 2 таб. вечером; эгилок — 1 таб. 3 р/д. После выписки продолжила принимать вышеперечисленные препараты в соответствующей дозировке. Отмечает положительный эффект от лечения.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в 1991 году в селе Осинки, первым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Среднего или высшего образования не имеет.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

В 2009 году в поликлинике по месту жительства, был поставлен диагноз — аутоиммунный тиреоидит. От лечения отказалась.

Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на диклофенак и метотрексат.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

В 2013 году была поставлена инвалидность — III гр.

Наличие вредных привычек — отрицает.

Жилищно — бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.

Наследственную предрасположенность к заболеванию суставов отрицает.

Настоящее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела — 36,7 єС. Телосложение астеническое. Рост — 165 см. Масса тела 53 кг. Индекс массы тела 19,5 (норма). Кожный покров физиологической окраски, сухой, тёплый на ощупь. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Тургор кожи сохранен. Ногти правильной формы, «часовых стекол» не отмечается. Тип оволосения — по женскому типу. Подкожно — жировая клетчатка развита плохо, распределена равномерно. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Среднее развитие мышечной системы.

Скованность активных и пассивных движений в лучезапястных, голеностопных, коленных, локтевых суставах.

Система органов дыхания Осмотр: Тип дыхания грудной. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Дыхание носовое, свободное, ритмичное. Одышки, удушья не наблюдается. Эпигастральный угол равен 90є. Ход ребер косо — нисходящий.

Пальпация: Грудная клетка резистентная. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Межреберные промежутки обычной величины. Голосовое дрожание не изменено.

Перкутонно: над всеми легочными полями — ясный легочный звук.

Границы легких

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см.

Подвижность нижнего края легкого

Аускультация: Над всеми полями лёгких выслушивается везикулярное дыхание, соотношение вдоха к выдоху 3:1. Над гортанью, трахеей, в местах бифуркации трахеи, над рукояткой грудины и в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система Осмотр: при осмотре область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб отсутствует.

При пальпации: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, высокий, резистентный.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — V межреберье, 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии Левая — совпадает с верхушечным толчком.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье по левому краю грудины Верхняя — на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии Левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок 6 см.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке сердца соотношение I тона ко II 3:1, на основании сердца акцента II тона нет. ЧСС 86 ударов в минуту. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, частота пульса 86 в минуту, хорошей наполняемости, напряженный, средний по величине, обычный по форме. Сосудистая стенка эластичная. Пульсация артерий височных, нижних конечностей сохранена.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий, ярёмных вен изменений не выявлено.

Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения При осмотре: Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация живота: Сигмовидная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см; слепая кишка — напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная; нисходящая ободочная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Печень не выступает из — под края рёберной дуги.

Границы печени по Курлову:

1 — по правой сердне — ключичной линии 9 см,

2 — по передней срединной 8 см,

3 — по левой реберной дуге 7 см.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки:

Поперечник — 5 см, длинник — 7 см.

Стул регулярный, безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Мочевыделительная система Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5 — 6 раз в день. Моча светло — желтого цвета. Диурез в норме.

В области поясницы видимых изменений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система Пациентка контактна, эмоционально устойчива, адекватно воспринимает информацию, ориентирована в пространстве и времени. Память частично нарушена, выпадают отдельные события. Мышление обычного темпа. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде.

Состояние зрительного и слухового аппарата соответствует возрасту. Тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранена. Расстройств речи не выявлено, координация движений не нарушена. В позе Ромберга — устойчива. Сон около 8 часов в сутки.

Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не наблюдается. Менингеальных знаков нет.

Эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не наблюдается. Тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Кроветворная система Кожа и слизистые оболочки бледно — розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Лимфатические узлы не пальпируются.

Предварительный диагноз Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II

Сопутствующее: Аутоиммунный тиреоидит Осложнения:

Предварительный диагноз поставлен на основании:

— наличия критериев Американской ревматологической ассоциации:

1.утренняя скованность до обеда, длящаяся более 1- го часа в голеностопных, коленных суставах и суставах кистей рук, проходящая самостоятельно в покое;

2.артрит более трех суставов — локтевых, плечевых суставов, кистей рук;

3.артрит суставов кисти — проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, запястные суставы обеих кистей рук;

4.симметричный артрит — голеностопных, тазобедренных, локтевых и суставов кистей рук;

5.наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови в дебюте заболевания;

6.рентгенологические изменения: наличие околосуставного остеопороза, сужение суставных щелей.

— данных осмотра: ограничение активных и пассивных движений в пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах.

— анамнеза заболевания: начало с 2007 года, когда впервые появились болезненность и припухлость, а также локальное повышение температуры кожного покрова в проекции лучезапястных, коленных и голеностопных суставов — ведущие синдромы суставной и интоксикационный. Заболевание прогрессировало, с периодами обострения и ремиссий.

Ранняя стадия была поставлена на основании данных анамнеза — выявлена в первый год возникновения заболевания, незначительно выраженной деструкции мелких и крупных суставов (рентгенологически).

Ремиссия установлена на основании расчета DAS-28, который составил 2,7; СОЭ — 9 мм/ч; С-реактивного белка — 4,5 мг/л.

Серонегативный РА, т.к. в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор.

II рентгенологическая стадия по Штейнброкеру определяется по данным рентгенологического обследования:

Тазобедренные — артроз II ст.

Кисти — артрит IV ст.

Стопы — артрит I ст.

Левый коленный сустав — артроз II ст.

Остеопороз, сужение суставных щелей.

АЦЦП (+) РА на основании исследования анти — ЦЦП.

ФК II поставлен на основании сохранности самообслуживания и ограничения профессиональной активности.

План обследования больного

1) Общий анализ крови: определение анемии, лейкоцитоза при высокой активности процесса или лейкопении при длительно текущем процессе, СОЭ (повышение отражает активность процесса);

2) Общий анализ мочи: уточнить поражение почек (ревматоидный гломерулонефрит, нефросклероз амилоидоз, лекарственная нефропатия) Дополнительные методы для уточнения нефропатии (если есть подозрение):

— проба Нечипоренко

— суточная протеинурия

— возможно выполнение биопсии почек с окраской Конго красным (подозрение на амилоидоз);

3) Биохимический анализ сыворотки крови: определение креатинина и мочевины (выявление патологии почек), содержания острофазовых белков — СРБ, фибриногена, ЦИК (отражает активность процесса), АСТ и АЛТ, ЩФ, билирубина с фракциями (оценка состояния печени, т.к. возможно потребуется назначение цитостатиков);

4) Определение ревматоидного фактора: титр возрастает при системности процесса и высокой активности;

5) Антитела к ЦЦП: высоко специфичны для диагностики РА;

6) Определение индекса DAS 28(определение активности заболевания);

7)Рентгенологическое исследование суставов: выявление рентгенологических изменений в типичных для РА суставах;

8)УЗИ почек: выявление патологии почек;

9)ЭКГ: позволит оценить частоту и регулярность сердечных сокращений, положение ЭОС, определить степень ишемических изменений в сердечной мышце или их отсутствие; ЭхоКГ: выявление патологии сердца (перикардит, эндокардит, миокардит, поражение проводящих путей, гранулёмотозный аортит);

10)ФГДС: выявление изменений со стороны ЖКТ, т.к. для лечения используются НПВС;

11)Исследование плотности костной ткани: лечение ГКС может привести в остеопорозу;

12)Консультация: пульмонолога, кардиолога, окулиста, невролога.

Результаты:

1) ОАК:

Нв — 118 г/л Эритроциты — 4,2*1012/л

HCT — 33,4

MCV — 79,7

MCHC — 33,5

Лейкоциты — 6,4*109/л Тромбоциты — 270*109/л СОЭ — 9 мм/ч

Трансферрин — 1,87 г/л ОЖСС — 46,9 мкмоль/л НТЖ — 29,4%

2) ОАМ:

Цвет — соломенно — желтый Реакция — кислая Уд. Вес — 1023

Прозрачность — прозрачная Белок — отр.

Лейкоциты — 2−3 в п/зр Эритроциты — не обнаружены Эпителий плоский — отсутствует Соли мочевой кислоты — отсутствуют Без видимой патологии.

3) Биохимический анализ сыворотки крови :

Мочевина — 4,1 ммоль/л Билирубин общий — 10,0 мкмоль/л

АСТ — 11,0 МЕ/л АЛТ — 10,6 МЕ /л Креатинин сыворотки — 63,2 мкмоль/л Общий белок — 76 г/л СРБ — 4,5 мг/л ЩФ — 117

4) РФ — отр.

5)АЦЦП «+»

Подтверждение РА.

6) Индекс DAS28=2,7 (ремиссия)

7) Рентгенологическое исследование суставов:

Тазобедренные — артроз II ст.

Кисти — артрит IV ст.

Стопы — артрит I ст.

Левый коленный сустав — артроз II ст.

Сужение суставных щелей.

8) ЭКГ: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. ЧСС 86 в мин.

Без патологии.

Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II

Сопутствующее: Аутоиммунный тиреоидит В стационаре проводилось лечение:

1. Сульфасалазин 500 мг по 2 таб. утром и вечером

2. Терафлекс — 1 таб. утром и вечером;

3. Кальций-Д3-Никомед по 1таб. 2 р/сут

4. Лечебная гимнастика

5.Физиолечение Выписана с рекомендациями:

1) Наблюдение у ревматолога по месту жительству;

2) Сульфасалазин 500 мг по 2 таб. утром и вечером

3) Терафлекс — 1 таб. утром и вечером;

4) Кальций-Д3-Никомед по 1таб. 2 р/сут

5) При болях в суставах местно на суставы — фастум — гель, найс;

9) Лечебная гимнастика;

10) Физиолечение;

11) Плановое обследование в стационаре через полгода.

Прогноз жалоба ревматоидный артрит Для жизни — благоприятный Для здоровья — благоприятный (при умеренной активности) Для трудоустройства — неблагоприятный (ограничение подвижности в голеностопных, тазобедренных, локтевых суставах и суставах кистей рук)