Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: М. Ч. Я. (40 лет) Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит Куратор, студент Буваева Е.К.

Лечебный факультет Группа 411Б

" 14″ сентября 2015 г.

Уфа 2015

I. Паспортная часть:

ФИО: М.Ч.Я.

Возраст: 40 лет.

Пол: Женский Дата поступления: 02.09.2015 г.

Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.

Место жительства: г. Дюртюли Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.

Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.

Осложнений нет.

II. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.

Жалобы, на момент курации:

Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.

III. Anamnes morbi:

Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова.

IV. Anamnes vitae:

Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.

V. Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.

VI. Объективное исследование:

— Общее состояние удовлетворительно

— Сознание ясное

— Положение активное

— Выражение лица спокойное

— Походка свободная

— Осанка прямая

— Правильно ориентирована в пространстве и времени Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.

Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.

Склера желтоватого оттенка.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.

Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

VII. Исследование систем органов

1) Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая. Нади подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный.

2) Сердечнососудистая система:

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет.

Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.

3) Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм — отсутствуют. Стул нормальный.

Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости.

Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют.

Желчный пузырь удален.

Кишечник, печень, поджелудочная железабез особенностей.

4) Органы мочевыделения:

Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются.

VIII. Обследование ЛОР-органов.

1) Нос и околоносовые пазухи: Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.

Глотка:

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений.

Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.

Носоглотка (задняя ринскопия): Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.

Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров.

Гортань:

Дыхание осуществляется свободно. Дисфония, охриплость не определяются. Кожа передней поверхности шеи не изменена, гортань нормальной формы, при пальпации гортань пассивно подвижна, хрящи гортани гладкие, плотно-эластической консистенции, симптом крепитации положительный.

Уши.

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.

Слуховой паспорт.

Вестибулярный паспорт.

— Головокружение, рвоты, потери равновесияпериодически.

— Спонтанный нистагм — нет.

— Пальценосовая проба — в норме.

— Пальцепальцевая проба — в норме.

— В позе Ромберга нарушений координации нет.

— Прямая походка не изменена.

— Фланговая походка не нарушена.

— Дисдиадохокинез не выявлен.

— Фистульная проба (не проводилась).

IX. Предварительный диагноз: Верхнечелюстной гемисинусит.

X. Лабораторные методы исследований:

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Цвет — соломенно-желтый Прозрачная Удельный вес 1018

Белок ;

Лейкоциты 1−0-2

Б/х крови:

Общий белок- 82,6

Глюкоза- 3,94

Мочевина- 5,2

Холестерин- 4,2

Билирубин общий- 13,2

АЛТ- 11,2

АСТ- 18,4

ПТИ- 90

Ревматоидный фактор — отр.

С-реактив. Белок — отр.

Коагулограмма:

Фибриноген — 2,8

Протромбиновое время -13

Протромбированный индекс — 90

АЧТВ — 26

РФМК — 3,0

Рентгенологическое исследование:

На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено.

Заключение

МРТ: МР картина киста правой верхнечелюстной пазухи, левосторонний гемисинусит. Незначительная гидроцефалия наружная.

X. Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит

Сопутствующее заболевание: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.

Диагноз поставлен на основании Анамнеза заболевания: жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа, боли в правой стороне головы, глазницы, темени). Из истории заболевания.

Данных объективного исследования: передней риноскопии.

Данных дополнительного исследования: рентгенографии носа и околоносовых пазух в носолобной проекции, данных МРТ.

XI. Дифференциальный диагноз.

Полип верхнечелюстной пазухи. Полип обыкновенно имеет неправильную форму на рентгенограмме. Полип обыкновенно проникает через Hiatus sinus maxillaris в полость носа (средний носовой ход). При пункции верхнечелюстной пазухи с полипом обычно получают кровь. Полип на рентгенограмме дает характерное гроздевидное затемнение.

Правосторонний гайморит. При гайморите также заложенность носа, иррадиация боли, гнойное отделяемое из носа. На рентгенограмме гайморит визуализируется в виде затемнений с верхним горизонтальным уровнем в нижней и средней трети.

XII. Лечение:

1) Хирургическое лечение:

Проведена операция № 847

ФИО больного: Муртазина Ч.Я.

Хирург: Янборисов Т.М.

Операционная сестра: Сюндюкова А.

Операция: правосторонняя эндоскопическая гайморотомия Продолжительность: 40 мин.

Ход операции:

Произведены инъекции Sol. Novocaini 2,0%- 5,0 ml см добавлением Sol. Adrenalini 0,1% в «проекционные точки»: место прикрепления средней носовой раковины, передний конец средней носовой раковины, перегородку носа;

Удален крючковидный отросток, полипы среднего носового хода, сфеноэтмоидального пространства. Под контролем эндоскопа, патологическое содержимое из правой верхнечелюстной пазухи аккуратно удалено с помощью щипцов Блексли, пазуха промыта. Соустье лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха зондируются свободно. Тампонада гоместатической губкой. Перенес операцию удовлетворительно. Материал отправлен на гист. Исследование.

2) Медикаментозное лечение:

Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10

D. S. По 1 таблетке 2 раз в день.

Rp.: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml

D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход).

Rp.: «Cefotaxim» 1,0

D.t.d.N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором нитрата серебра.

XIII. Дневник наблюдений:

08.09.15 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. У больной жалобы на боль возле глазницы, в правой половине головы, заложенность носа, кашель и общее недомогание. АД 110/70, темература 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 78.

Носслизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортаньголосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зевнебные дужки слегка гиперемориваны.

09.09.15 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на насморк, головные боли. АД 120/70, темература 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 80.

Носслизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортаньголосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев — небные дужки слегка гиперемориваны.

10.09.15 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80.

Носслизистая розового цвета, имеется отделяемое. Гортаньголосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев — без изменений.

XIV. Профилактика:

Профилактика будет неспецифического характера. Иммуностимулирующая терапия.

XV. Прогноз:

Для жизни — благоприятный.

Для выздоровления — благоприятный.

Для трудовой деятельности — благоприятный.

больной анализ диагноз терапия

1. http://lookmedbook.ru/

2. Овчинников Ю. М., Лопатин А. С., Гамов В. П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. (2008).

3. MedCanal.ru

4. Оториноларингология: учебник Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А, 2011.

5. Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010